邢允光 萧文滔

（深圳市龙岗区妇幼保健院住院部妇科，广东 深圳 518172）

治疗剖宫产术后瘢痕妊娠2种治疗方案的比较

邢允光 萧文滔

（深圳市龙岗区妇幼保健院住院部妇科，广东 深圳 518172）

目的 探讨剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的治疗方案的选择。方法回顾分析本院2011年1月至2012年12月收治的手术治疗的25例瘢痕妊娠患者的临床资料及治疗结果。结果10例采用子宫动脉栓塞术+清宫术，15例采用阴式剖宫产术后瘢痕妊娠病灶清除术+瘢痕修补术，25例患者均治愈，但采用阴式手术治疗在住院天数，治疗费用方面明显优于子宫动脉栓塞治疗。结论阴式瘢痕妊娠病灶清除术是近2年来开展的一种新的手术治疗方案，具有微创、安全、损伤小、恢复快、费用低、便于推广等优点，是临床治疗瘢痕妊娠的首选方法之一。

子宫切口瘢痕妊娠；介入治疗；阴式手术

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（CSP）既往临床少见，但近年来随着剖宫产率的增高，对瘢痕妊娠认识的提高及经阴道彩色多普勒超声的普及，报道逐渐增多。临床处理不当盲目清宫常发生大出血而危及患者生命，不得已行子宫切除术。目前对该病的治疗国内尚缺乏统一标准[1-7]。2011年1月至2012年12月我院收治的25例瘢痕妊娠采用手术治疗，10例采用子宫动脉栓塞术+清宫术，15例采用阴式剖宫产术后瘢痕妊娠病灶清除术+瘢痕修补术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

2011年1月至2012年12月我院共收治剖宫产术后瘢痕部位妊娠患者31例，其中25例采用手术治疗，本组25例患者年龄24～35岁，均为育龄期妇女，平时月经均正常，均有剖宫产史，其中22例有1次剖宫产史，3例有2次剖宫产史；妊娠时间6～10周不等，距离剖宫产时间

1～9年不等，剖宫产术式均为子宫下段横切口。

1.2 临床表现

所有患者都有早孕停经史；19例患者有阴道少量流血，其中1例量如月经；3例有下腹阵发性隐痛。

1.3 辅助检查

①血常规，凝血功能，肝肾功能，心电图等常规检查，②血β-HCG测定：本组患者测定值基本与正常宫内妊娠相同；经阴道彩超检查：25例患者彩超检查均发现妊娠囊位于子宫下段剖宫产切口处，妊娠囊直径：21～70mm，其中1例妊娠囊充满宫腔，17例探及心管搏动，8例提示瘢痕处混合性包快；瘢痕处肌层厚度为：1.0～4.5mm，妊娠囊与瘢痕处均可见丰富血流信号，其中6例行了MRI检查，均支持瘢痕妊娠。

1.4 治疗方法

入院后完善术前相关检查，明确无手术禁忌证，在与患者充分告知后征得签字同意选择治疗方案（其中1例妊娠囊直径达70mm，充满宫腔，强烈建议选择介入手术治疗），将10例采用子宫动脉栓塞术+清宫术组定位A组，15例采用阴式剖宫产术后瘢痕妊娠病灶清除术+瘢痕修补术组定位B组。①A组治疗方法：患者取仰卧位，局部麻醉，取右侧腹股沟韧带下1.5cm为穿刺点，用seldinger法行股动脉穿刺术，置入5.0F鞘组，置入5.0FCobra导管，在DSA监视下，经右侧髂外动脉、右髂总动脉、腹主动脉到左侧髂总动脉、左侧髂内动脉，行髂内动脉造影，显示左侧子宫动脉，插入导丝，在导丝引导下，Cobra导管插入左侧子宫动脉，拔出导丝，行左侧子宫动脉造影，向左侧子宫动脉注入头孢哌酮0.75g，注入甲氨蝶呤25mg，向左侧子宫动脉内注入明胶海绵100mg+生理盐水+对比剂+肝素水，栓塞成功后，注入对比剂，见明显返流，退出导管至左侧髂内动脉，行髂内动脉造影，仅见右侧子宫动脉主干部分显影；在DSA监视下，Cobra导管快速植入右侧髂外动脉，导管在腹主动脉成襻后进入右侧髂总动脉、右侧髂内动脉，行髂内动脉造影，显示右侧子宫动脉，插入导丝，在导丝引导下，Cobra导管插入右侧子宫动脉，拔出导丝，行右侧子宫动脉造影，向右侧子宫动脉注入头孢哌酮0.75g，注入甲氨蝶呤25mg，向右侧子宫动脉内注入明胶海绵100mg+生理盐水+对比剂+肝素水，栓塞成功后，注入对比剂，见明显返流，退出导管至右侧髂内动脉，行髂内动脉造影，仅见右侧子宫动脉主干部分显影；退出导管，穿刺点用纱块局部按压20min后穿刺点无渗血，弹力胶布固定纱块，穿刺点压沙袋。②B组治疗方法：术前阴道准备，在腰硬联合麻下进行，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿排空膀胱。阴道拉钩暴露阴道、宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇，并向下拉暴露阴道前穹窿，宫颈注射垂体后叶素6u，水压分离膀胱宫颈间隙。在膀胱沟稍下方横行切开进入膀胱宫颈间隙，用手指向上方及两侧推开膀胱，暴露子宫峡部，一般子宫峡部水平局部稍隆起，手指触摸多数局部较薄弱，于峡部水平切开子宫剖宫产瘢痕组织，可见妊娠组织突出，清除妊娠组织物，再以吸管清理宫腔，切除剖宫产瘢痕，局部肌层注射MTX50mg，然后在探针指引下以2-0薇乔线连续扣锁缝合切口，局部止血，最后以2-0薇乔线连续扣锁缝合阴道壁，阴道一般放置碘仿纱填塞，术后24h取出，留置尿管导尿。

1.5 术后处理

A组术后穿刺点局部加压包扎，卧床24h，密切观察血压及有无腹痛，阴道出血及右下肢足背动脉搏动情况，术后应用抗生素48h；术后2d常规在B超引导下清宫，术后第3天监测血β-HCG，对出现常见并发症发热及腹部疼痛，予对症处理，术后1周出院，门诊随诊：告知患者血清HCG为每周测定1次，降至正常值为止。B组术后应用抗生素48h；术后24h取出阴道塞纱；留置尿管导尿24h；术后第1、3天监测血β-HCG；术后4d出院；门诊随诊：告知患者血清HCG为每周测定1次，降至正常值为止。

2 结 果

见表1。

表1 两组手术情况的比较

25例患者均手术顺利，术中均证实瘢痕妊娠，术后组织物送病理检查，均见绒毛组织。术后血β-HCG均迅速下降，无手术并发症发生，出院后随访复查超声无宫腔内残留发生，所有病例均在治疗后1～2个月月经来潮，血β-HCG 12～22d恢复正常。

3 讨 论

3.1 剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断

对于有剖宫产史患者再次妊娠时，早孕期应常规B超检查，若有异常，应进行阴道彩超联合腹部检查了解瘢痕的厚度及妊娠囊距瘢痕的关系，早期诊断子宫瘢痕妊娠，瘢痕妊娠的彩超图有如下特点：①.妊娠物位于子宫前壁既往剖宫产瘢痕处；②妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，妊娠物与子宫切口处肌层之间分界不清；③瘢痕处肌层血流丰富，呈低速低阻型血流；④宫颈为正常形态，内外口紧闭。另外MRI能通过多维图像清楚分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系，由于MRI检查费用较贵，临床上可首选阴道彩超检查，对难以确诊的疑似病例，再选择性进行MRI检查。

3.2 瘢痕妊娠治疗方法的选择

传统治疗方法主要有：期待疗法，药物杀胚保守治疗，清宫术，开腹或经腹腔镜局部妊娠囊切除术，经宫腔镜行妊娠囊电切术，选择性子宫动脉栓塞术，对上述方案中，非手术方法治疗周期长，疗效不肯定，并面临清宫大出血风险，患者不易接受；而开腹及腹腔镜手术存在瘢痕妊娠位置较低，局部子宫峡部与膀胱粘连紧密，手术操作困难，风险增加；宫腔镜治疗主要适用于治疗妊娠组织向宫内生长的患者，局限性大，未普遍得到大家认可；子宫动脉栓塞术可快速止血、确保患者安全、保留患者生育功能，对病情危重的大出血患者，尤其适用，介入治疗一度被大家所推崇，但其治疗费用高、设备昂贵、难以在基层医院开展，而限制了其应用。而近2年来开展了治疗瘢痕妊娠的新的手术方式，经阴道手术，避开了剖宫产术引起的子宫峡部与膀胱的粘连，从阴道进入子宫与膀胱的间隙，从而轻松地到达子宫峡部剖宫产切口瘢痕处，进行局部病灶切除及瘢痕缺陷修补术治疗，手术简单，疗效肯定，保留了子宫，目前国内多家医院已成功开展此手术，均反映良好，得到医师和患者欢迎，我院开展该手术已2年，技术已成熟。

综上所述，目前尚没有针对瘢痕妊娠的规范性治疗方案，一般倾向于个性化的治疗，包括药物保守治疗、介入治疗、手术治疗以及各种综合治疗。经阴式行瘢痕妊娠组织清除术是一种新的术式，避免了切除子宫，保留了患者的生育功能，具有住院时间短，治疗费用低，恢复快的特点；另外手术操作简单，无需特殊器械，适合各层次医院开展，是临床治疗瘢痕妊娠的首选方法之一。

[1] 张祖威,常亚杰,陈玉清.阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠[J].中山大学学报(医学科学版),2011, 32(5):689-693.

[2] 陈玉清,常亚杰.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志,2010,26(18):3383-3385.

[3] 刘梅.剖宫产切口妊娠的临床治疗体会(附20例报告)[J].赣南医学院学报,2010,30(2):294.

[4] 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2005:7.

[5] 周东海.子宫动脉栓塞术预防和治疗子宫大出血的临床效果[J].中国医学影像学杂志,2011,19(4):241.

[6] 陈雅颂,徐建英.子宫动脉栓塞术在子宫疤痕部位妊娠中的应用[J].海南医学,2010,21(10):71.

[7] Wang CJ,Chao AS,YuenLT,et al.Endoscopic management of cesarean scar pregnancy[J].Fert Ster,2006,85(2):494-496.

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1671-8194（2013）18-0223-02