靳玉宏

（辽宁建平县中医院，辽宁 建平 122400）

小剂量尿激酶治疗“溶栓时间窗”外急性脑梗死的疗效分析

靳玉宏

（辽宁建平县中医院，辽宁 建平 122400）

目的探讨应用小剂量尿激酶治疗“溶栓时间窗”外急性脑梗死并与低分子肝素钙对比临床疗效差异。方法将发病6h后急性脑梗死患者随机分为小剂量尿激酶治疗组和低分子肝素钙对照组，在常规治疗药物的基础上，治疗组加用尿激酶30万～40万U/次，2次/d，连用5～7d。对照组用低分子肝素钙连用7～10d，两周后判定疗效。结果治疗组与对照组比较痊愈率、显效率、有效率均有显著性差异（P＜0.05）。结论小剂量尿激酶治疗“溶栓时间窗外”急性脑梗死疗效优于低分子肝素钙。

急性脑梗死；尿激酶；低分子肝素钙

我科于2010年7月至2012年4月，应用小剂量尿激酶治疗“溶栓时间窗”外急性脑梗死并与低分子肝素钙比较疗效，取得满意效果，总结分析如下。

1 对象与方法

1.1 病例选择及排除标准

①年龄＜80岁。②明确发病时间＞6h且＜24h。③治疗期间控制血压低于180/100mmHg。④无脑出血及其他出血性疾病。⑤头颅CT或 MRI检查确诊急性脑梗死并除外短暂性脑缺血发作。⑥除外心源性脑栓塞患者。⑦血小板计数及凝血四项即凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）值均在正常范围。⑧告知患者及家属并同意治疗方案。

1.2 对象

将急性脑梗死患者随机分为两组。①小剂量尿激酶治疗组：入选临床病例30例，其中男24例、女6例，年龄61～74岁，平均年龄71.5岁，病程6～10h（平均9.0）h。其中颈内动脉系统梗死29例，椎基底动脉系统梗死1例。②低分子肝素钙对照组：入选临床病例30例，其中男26例、女4例，年龄59～71岁，平均年龄70.0岁，病程7～11h（平均10.5）h。其中颈内动脉系统梗死28例，椎基底动脉系统梗死2例。两组临床资料具有可比性。

1.3 用药方法

治疗组：尿激酶30～40万U/次，加入生理盐水100mL，2次/d，0.5h内静脉滴注，5～7d为1个疗程，每3～4d查验凝血四项。对照组：低分子肝素钙5000IU，日二次皮下注射，连续应用7～10d为1个疗程。两组用药前均查验凝血四项、血常规、肝功等指标。两组其他治疗措施相同，同时常规静滴长春西汀20mg/d，舒血宁20mL/d，小牛血去蛋白提取物10～20mL/d等药物，2～3周为1个疗程。

1.4 疗效评价

两组急性脑梗死病例治疗前和规范治疗14d后，按照中华医学会1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的神经功能缺损评分标准评定功能缺损，分为5级：①基本痊愈，②显著进步，③进步，④无变化，⑤恶化。疗效判定标准：显效为（基本痊愈+显著进步）数。有效为（基本痊愈+显著进步+进步）数。治疗结果经统计学分析处理。

2 结 果

2.1 治疗2周时再次评定患者神经功能缺损及生活能力状态，结果见表1。治疗组生活能力提高2级以上，达26例，对照组生活能力提高2级以上，达18例。两组病例均未发生出血性脑梗死和脑出血。

表1 治疗后两组神经功能缺损及生活能力状态

2.2 疗效评定

治疗组与对照组比较，见表2。治愈率χ2=5.71，P＜0.05；显效率χ2=5.55，P＜0.05，有效率χ2=4.32，P＜0.05；均有显著性差异。

表2 两组临床疗效比较 例（%）

2.3 不良反应

治疗组用药复查凝血四项指标均在正常范围变化。有6例静脉注射处有皮下淤斑，不影响继续用药。对照组无血小板减少症发生，21例出现皮下注射处淤血斑，继续规律用药。

3 讨 论

急性脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。急性脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[1]。急性脑梗死急性期的时间划分一般指发病后2周内，积极促使梗死区域闭塞血管的再通和梗死区域脑组织血流再灌注是治疗急性脑梗死的当务之急。血管再通是指动脉闭塞处恢复血流。溶栓治疗就是基于再通理论，使闭塞血管再次开放。再灌注是指闭塞动脉远端血管床恢复血流，即处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局，这是溶栓治疗的基础[2]。近年来国际多中心研究结果证实，急性脑梗死症状发生后6h内为最佳溶栓治疗时机[3]。溶栓治疗是目前急性脑梗死最重要的恢复血流措施，基础研究证实尽早使梗死区域血流再通可有效地挽救缺血半暗带，减少缺血再灌注损伤，最大限度地保存神经功能，可以有效降低患者致死率、致残率，提高患者生活质量，减轻家庭和社会负担。目前认为有效抢救半暗带组织的“时间窗”为4.5h内或6h内。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的治疗急性脑梗死的主要溶栓药物。中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010版）推荐：对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者。此外中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010版）推荐：对发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200mL，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者[1]。临床药理学证实：尿激酶（UK）又称尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA），是存在于人尿和人肾脏组织细胞中的丝氨酸蛋白酶，含有411个氨基酸，包括三个结构域：丝氨酸蛋白酶结构域，Kringle结构域，生长因子结构域。尿激酶直接作用于内源性纤溶系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，从而发挥溶栓作用。其激活内源性纤溶系统的机制是切断纤溶酶原分子中的精氨酸560-缬氨酸561间的肽键，生成纤溶酶。部分药物迅速进入血栓内部，激活血栓中的纤溶酶原，起到局部溶栓作用；另一部分药物则激活循环中纤溶酶原产生过量的纤溶酶，从而导致循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ及Ⅷ等降解，引起全身纤溶亢进而易致出血。UK对新鲜血栓溶解迅速、有效，对陈旧血栓效果差。尿激酶还能提高血管脂连素（ADP）酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成[4]。张秀海等报道小剂量尿激酶还可显著降低纤维蛋白原，小剂量尿激酶持续疗法可防止血栓进一步形成[5]。目前基层医院未普及急性脑梗死大剂量尿激酶静脉溶栓治疗方案，尿激酶用法、剂量未统一。由于我国地域广阔，人口众多，经济发展不平衡，经济欠发达地区多数基层医院目前没有建立“卒中单元”，基层临床医师对溶栓治疗循症医学证据理解不深同时缺乏规范开展溶栓治疗的业务能力，尤其是相当部分农村及偏远地区急性脑梗死患者因多种客观原因就诊时超过溶栓治疗“时间窗”及受经济能力、年龄、溶栓治疗风险意识、基础疾病等原因限制，不能及时有效接受大剂量尿激酶尤其是rtPA溶栓治疗，因此采用小剂量尿激酶溶栓治疗可能是有益的补救措施。我们应用小剂量尿激酶治疗溶栓“时间窗”外急性脑梗死无脑出血等严重并发症，出血风险小并且安全有效，临床疗效明显优于低分子肝素钙，可能更适于基层医院应用。由于本研究临床例数较少，缺少循证医学依据，今后应注意总结经验，及时交流。

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):3-4.

[2] 王拥军,赵性泉.缺血性卒中溶栓治疗[M].北京:人民卫生出版1社,2011:65.

[3] 吕小亮,王旭辉,舒晓春,等.小剂量尿激酶联合舒血宁对治疗时间窗外脑梗死的疗效分析[J].中国实用内科杂志,2006,26(8): 1186.

[4] 王拥军,赵性泉.缺血性卒中溶栓治疗[M].北京:人民卫生出版社,2011:102.

[5] 张秀海,祁德,梅志忠,等.小剂量尿激酶治疗进展性脑梗死60例的疗效观察[J].临床神经病学杂志,2005,18(6):479.

R743.3

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1671-8194（2013）18-0198-02