顾凌斌 史永照 于 愿 胡丽萍 范 蓁

（复旦大学附属上海市第五人民医院普外科，上海 200240）

胆道术后留置乳胶型T管对丙氨基转氨酶的不良影响（附33例报道）

顾凌斌 史永照 于 愿 胡丽萍 范 蓁

（复旦大学附属上海市第五人民医院普外科，上海 200240）

目的研究长期携带乳胶型T管对肝功能ALT的影响。方法对2010年2月至2012年8月入院，33例胆总管结石病例部分合并胆囊结石，通过开腹胆总管探查T管引流，术后四周拔管，比较其术前、术后、拔管前ALT检测结果。结果显示术后与拔管前ALT比较P值=0.0350，与年龄，性别无关，与起病缓急无关。结论长期携带乳胶型T管对部分患者肝功能ALT存在不良影响

胆总管结石；乳胶型；T管；肝功能；ALT

随着饮食结构的改变，临床检测水平的提升，我国国人胆道结石发生率明显上升。国外文献报道，胆囊结石合并胆总管结石的发病率为10%～15%[1]，国内报道为5%～29%，平均18%[2]。治疗胆总管结石常规采用胆总管切开取石及置“T”管引流术。随着外科手术技巧的大幅提升，新技术，新材料的应用，目前对T管放置的必要性有不同争论，人们在探讨各种弃用T管的胆道引流方法[3]。本文发现乳胶型T管本身对肝功能丙氨基转氨酶（ALT）有着一定的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究类型

研究对象：本组患者33例。男性15例，女性18例，年龄24～85岁，平均53岁。住院时间；自2010年2月至2012年8月。病程3d～40年。其中急性胆囊炎合并急性胆管炎、胆总管结石2例，急性胆囊炎、胆囊结石合并急性胆管炎、胆总管结石11例，急性胆管炎、胆总管结石4例。慢性胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石18例，合并糖尿病4例，高血压病6例，左肝管结石2例，血吸虫肝病1例。合并黄疸17例。术前经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）1例，鼻胆管引流（ENBD）1例。本组所有患者均排除胆道肿恶性瘤性病变，胆道畸形，活动性肝炎、肝硬化。壶腹周围病变，胰头占位。术前经过B超、CT、MRCP检查诊断明确。术前均常规检查ALT等肝功能生化指标。

1.2 比较本组病例术前，术后两周，1个月入院时拔T管前肝功能包含ALT数值的变化。本组病例均行全麻下开腹胆总管探查，胆总管取石，放置乳胶型T管引流，术中胆道镜以及30%泛影葡胺胆道造影，明确无结石残留。合并胆囊炎、胆囊结石同时行胆囊切除术，1例左肝内胆管多发结石同时行左肝外叶切除。患者康复出院，出院期间均未服用抗生素。留置T管4周后拔管。拔管前均行胆管造影，胆总管无结石残留、无狭窄后，夹闭T管24～48h无腹痛，腹胀，黄疸不适后拔除T管。

1.3 统计学处理

分类变量采用采用χ2检验，连续变量因不符合正态分布，故采用配对秩和检验，所有统计均通过统计软件SPSS 13.0计算。

2 结 果

2.1 乳胶型T管对部分患者肝功能ALT存在不良影响，与年龄，性别无关，与起病缓急无关。见表1。

表1 乳胶型T管对部分患者ALT存在不良影响，与年龄、性别，起病缓急的关系

2.2 表2术前ALT高于正常25例，低于正常值8例，术后高于正常值19例，低于正高于正常值14例，术前、术后比较ALT有明显下降，P值0.0002，拔管前ALT高于正常的21例，低于正常值的为11例，术后与拔管前ALT比较，P值0.0350。

表2 术前及拔管前患者ALT水平的配对比较检验

2.3 表3 在术前ALT高于正常值的病例中，术后ALT均值（52.4 ±35.9）μg/μL，拔管前ALT均值（141.8±109.9）μg/μL，P=0.0298，＜0.05。该组数据显示术前ALT高于正常的病例中，经治疗ALT有明显下降趋势，但术后1个月拔管前，ALT反而有上升趋势。在术前正常ALT的病例中，术后ALT均值70.88±51.97 μg/μL，拔管前ALT均值（105.6±113.9）μg/μL，P=0.2939，＞0.05。

表3 术前ALT对术后及拔管前ALT的影响

3 讨 论

胆总管切开取石后常规胆道内放置乳胶型T管引流。其主要目的是对胆道引流减压和为术后处理可能遗漏的胆道问题提供途径。尤其是在治疗急性化脓胆管炎时，T管引流是控制感染的重要，有效措施。本组17例急性胆管炎患者，经该方法治疗后取得满意疗效。术后ALT较术前明显下降。见表2。对于胆总管残余结石的治疗，可利用T管拔出后的窦道采用纤维胆道镜取石，或冲洗胆管，或液波碎石等等。但长期留置T 管引起的局部疼痛不适及携带不便严重影响患者术后恢复，除导致胆汁大量丢失、延长患者恢复时间、增加患者痛苦外，尚可引起一系列并发症[4,5]，Wills等[6]报道并发症总发生率为15.3%。以往临床外科医生主要关注T管并发症有胆漏、胆汁性腹膜炎，胆道出血，胆道梗阻（T管扭曲），十二指肠瘘，T管脱落，胆道感染，大量胆汁丢失后电解质紊乱，消化系统症状等，但是对T管本身对肝脏功能损伤关注甚少。目前国内T管材料都采用乳胶管，硅胶管基本弃用。主要原因是乳胶管易于刺激组织产生炎性反应，生成肉芽组织，形成窦道，拔管时减少胆漏发生。本研究发现部分病例ALT在术前是明显高于正常的，经过手术，T管引流，很快下降，接近正常，但在引流四周后拔管前ALT值明显高于正常。同时有一部分术前ALT正常的病例，也在拔管前出现ALT的升高。在这些仅仅使用T管引流作为唯一治疗的方法的患者中出现这种情况，须引起重视。作者考虑有以下可能：①乳胶型T管本身材质导致胆总管内局部炎性反应，产生炎性因子作用于肝细胞引起ALT异常，或者激发全身炎性反应引起肝功能异常，Karsten等[7]观察一组因胆管梗阻经内窥镜置管引流的胆管标本，发现胆管变化十分严重，粘膜层内有大量炎细胞浸润有糜烂溃疡形成。马跃美等[8]病理发现T管内置胆总管粘膜层全部坏死脱落，溃疡形成，管壁显著增厚，表面明显渗出坏死，肉芽组织形成，全层以嗜中性白细胞为主，伴有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，大部分基层亦坏死，由增生的纤维细胞替代。外膜层血管扩张充血，神经纤维增生。②乳胶型T管留置时间过长可能导致长期的异物刺激产生持久的炎性反应所致肝损。为了预防胆漏的发生，现在T管留置时间已经延长到四周，如果置管两周后拔管是否能减少异物刺激时间，减少炎性反应强度，减少肝功能损伤的发生概率或者能降低肝功能损伤程度。③乳胶型T管有支撑胆总管的作用，如果乳胶型T管直径选择不合适，过粗的T管压迫胆总管壁，引起粘膜缺血，胆管壁产生炎症导致炎性因子释放而致肝损发生。李茂竹等[9]动物试验发现术后5d开始，由于乳胶型T管压迫胆总管黏膜开始出现糜烂、溃疡。④逆行感染的可能。T管窦道与外界相通，并且患者在出院状态下做到规范消毒是很困难的。⑤药物性肝损。本组病部分合并糖尿病，高血压病，服用相关药物可能存在潜在不良影响。

那么如何降低乳胶型T管的不良反应，①新材料选择或改良乳胶型T管，比如使用复合材料，朱李瑢[10]报道壳聚糖涂层T管在重症胆管炎犬模型体内可能是通过持续释放壳聚糖起到局部抑菌作用从而发挥抗炎效果。②选择合适管径乳胶型T管，避免对胆总管壁的紧密压迫。③适当缩短乳胶型T管留置时间。④改变手术方式：不放置乳胶型T管，一期缝合胆总管（laparoscopic bile duct exploration and primary suture，LBEPS） 或者内镜下Oddi括约肌切开术（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗等。⑤改用鼻胆管，内支架，胆道支撑内引流管，晁志涛等[11]认为内引流管具有有效的引流胆汁降低胆道压力的作用，保持了胆道的完整性，更符合正常人体功能，具有乳胶型T的引流的功能却避免了乳胶型T管相关并发症的发生。⑥减少服用加重肝脏负担的药物，适当服用保护肝脏的药物。

乳胶型T管作为胆总管手术后引流管的重要地位正在受到挑战，目前胆总管取石后有一期缝合，LBEPS。鼻胆管取代T管，胆总管内置可脱落支架，胆道支撑内引流管等等，在严格的适应症下都取得了满意的疗效。本组发现乳胶型T管对一部分患者肝功能中ALT的存在不良影响。原因有待进一步研究。但笔者认为，就目前来看完全摈弃T管是不合适的，是不现实的，在广大基层医院外科治疗胆总管结石，T管引流胆管仍然是其主要方式。虽然T管是有其不足，而且很明显，但它仍然有其存在价值，且无法替代，至少在短期内。所以充分认识T管本身所带来的并发症，努力避免，减少并发症的发生就变得尤为重要。

本研究由于样本量的限制，一些主要的测量指标报道过少，缺乏足够的信息进行分析，随访时间短，对药物使用的情况分析不足，使结论论证强度受到一定程度的限制。因此，未来研究应扩大样本量，随访期足够长，选用更有意义的结局指标，进行高质量的随机对比，在进一步研究中找到原因，以及进一步解决方法。

[1] Moreaurx J.Prostpective study of open cholecystectomy for calculous biliary disease[J].Br J Surg,1994,81(1):116-119.

[2] 黄志强.胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社,2000:332-345.

[3] Isla AM,Griniatsos J,Karvounis E,et al.Advantages of laparo scopicstented choledochorrhaphy over T-tubeplacement[J].Br JSurg,2004,91(7):862-866.

[4] Gillatt DA,May RE,Kenneday R,et al.Complications of T-tube drainage of the common bile duct[J].Ann R Coll Surg Engl,1985, 67(3):370-337.

[5] Gharaibeh KI,Heiss HA. Biliary leakage following T-tube removal [J].Int surg,2000,85(1): 57-63.

[6] Wills VL,Gibson K,Karihaloot C,et al.Complications of biliaryT-tube after choledochotomy [J].ANZ J Surg,2002,72(3):177-1802.

[7] Karsten TM,Bosma A,Klopper PJ,et al.Morphologic changes of extra-hepatic bile duct during obstruction and subsequent decompression by en2doprosthesis[J].Surgery,1992,111(5):562-568.

[8] 马跃美,史念珂,马晓娟,等.胆总管探查后内置鼻胆管与T管的比较研究[J].局解手术学杂志,2004,13(4):237-239.

[9] 李茂竹,解国琦,张式暖,等.胆总管探查后胆总管一期缝合术的实验研究与临床应用[J]. 中国医学科学院学报,1996,18(1):15-18.

[10] 朱李瑢,陈佳慧,陈钟.壳聚糖涂层T管在重症胆管炎犬模型体内抗炎作用的研究[J].南通大学学报:医学版,2011,31(6):414.

[11] 晁志涛,彭彦辉,陈积圣,等.胆总管内置支撑内引流管一期缝合微创治疗胆管结石[J].中国普通外科杂志,2008,17(8):835-836.

Biliary T-tube Indwelling Latex on the Adverse Effects of Propionate Aminotransferase: Report of 33 Cases

GU Ling-bin, SHI Yong-zhao, YU Yuan, HU Li-ping, FAN Zhen

(Department of General Surgery, Shanghai Fifth People's Hospital of Fudan University, Shanghai 200240, China)

ObjectiveTo explore the influence of early cholangiography for griping T-tube based on biliary tract function in patients after exploration of common bile duct.Methods60 cases of patients with T-tube following exploration of common bile duct was randomly divided into two groups which namely early griping group and control group, 30 cases respectively. The patients of early griping group were underwent T-tube Cholangiography 7 days after the operation,and once the tube was showed to be unobstructed,it would be griped. The control group

common method that T-tubes were griped according to result of cholangiography 2 weeks after the operation. Comparisons of serum density of direct bilirubin (DBIL) and alkaline phosphatase(ALP)between the two groups after operation 1,7 and 14 days.ResultsAfter operation 1,7 and 14 days,serum density of DBIL and ALP in the early griping group were showed no statistical signifi cance comparing to the control group(P＞0.05).ConclusionEarly cholangiography for griping T-tube have no harmful effects on the function of biliary tract.

Exploration of common bile duct; T-tube; Function of biliary tract; Nursing care

R575.6+2

B

1671-8194（2013）18-0005-03

闵行区卫生局科研课题（2012MW03）