李上海 吴 铿 黄瑞娜 李 腾

（广东医学院附属医院心血管内科，广东 湛江524001）

右室不同起搏部位对完全房室传导阻滞患者心功能影响的研究

李上海 吴 铿 黄瑞娜 李 腾

（广东医学院附属医院心血管内科，广东 湛江524001）

目的 探讨右室间隔部（ROVT）起搏和右室心尖部起搏对心室心功能的影响。方法 150例完全房室传导阻滞置入单腔起搏器的患者，随机分成右室间隔（RVOT）起搏组（n=78）和右室心尖部（RVA）起搏组（RVA组n=72）。分别测量两组术前和术后6个月、1年的左室收缩末内径（LVESD）、左室舒张末径（LVEDD）、左室射血分数数（LVEF）、每搏量（SV）及BNP、QRS宽度。结论 ROVT起搏较RVA起搏更有利于了保证心室收缩的同步性，符合生理性起搏，改善心功能。

右室间隔部；右室心尖部；完全房室传导阻滞；心功能

房室传导阻滞（AVB）是临床常见的缓慢心律失常。心脏起搏技术大量用于临床治疗后降低了因缓慢性心律失常致死的比例。传统的右室心尖部（RVA）起搏因技术操作简单，电极稳定，一直是经典的起搏部位。越来越多的研究证明RVA起搏对心室结构和功能起到负性作用，引起左室电和机械活动的延迟，同时增加房颤（AF）、心力衰竭和死亡的风险,因此需要寻找更好、更理想的起搏部位。

表1 两组心功能不同指标比较

表2 两组QRS波群比较

笔者对比研究了我院近几年行右室间隔部起搏和起搏的病例，比较RVA起搏与RVOT 不同位置起搏对左室收缩不同步性的影响，评价RVA起搏和RVOT起搏对心功能、心室间和左室内收缩同步性和心功能的影响的差异。

1 对象与方法

1.1 对象

我院2009年1月至2012年12月完全AVB 患者行单腔起搏器150例，右室流出道室间隔起搏，其中男40例，女38例，年龄55～78岁，其他72例患者行右室心尖部起搏，其中男42例，女30例，年龄52～76岁。以上所有患者均符合永久起搏器植入指征。排除：有瓣膜性心脏病、扩张型心肌病、缺血性心肌病；伴有完全性或不完全性束支传导阻滞；术前QRS波时限＞120ms；既往有严重肺部疾病、结缔组织病、内分泌疾病和肾功能不全病史者。两组患者在年龄、性别、心功能等方面差异无统计学意义，基础疾病在两组间分布差异无统计学意义，P＞0.05。

1.2 方法

术前进行心脏彩超、胸片、心电图及血脑钠利肽等检查。RVOT组电极常规由左侧锁骨下静脉插入，先用导引钢丝把主动电极送入肺动脉，然后回撤导线至RVOT，在左前斜位（LAO）40b透视下，确定电极头端和右室流出道关系，位置确定后将螺旋电极旋入心内膜下，然后测定阈值、感知、阻抗等各项参数。

1.3 统计学处理

选用SPSS 13 10进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（）表示。组内前后比较，采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 与术前比较，术后1年两组LVEDD、LVESD、BNP均有升高，LVEF有减低；与RVA组比较，ROVT组的LVEDD、LVESD、BNP值减低，SV升高，且术后1年较术后半年的数值呈逐渐升高趋势。见表1。

2.2 与术前比较，术后1年两组QRS宽度升高，与RVA组比较，ROVT组的QRS宽度减低。

见表2。

3 讨 论

对于房室结功能良好的病窦综合征或者伴间歇性AVB的双腔起搏患者，减少右室心尖部起搏，让更多的室上性激动沿自身房室传导系统下传达到最小化心室起搏，从而降低RVA 起搏负荷，改善预后。然而对于完全AVB 起搏依赖患者，不能采取最小化心室起搏策略，只能通过选择更生理的部位起搏，减少RVA 起搏带来的异常激动顺序及心室非同步电激动。相比于RVA，右室流出道（RVOT）起搏间隔部靠近希氏束，激动顺序接近生理的心室激动顺序，改善室间隔、左心室游离壁运动的非同步，改善心功能[1]。

另外，右室高位间隔部起搏有较好的血流动力学，可减轻心功能恶化，机制可能为：①双心室激动基本同步理论上，近似His起搏，可以获得最接近正常生理的心室激动顺序，保持心室收缩的同步性；②对血流动力学和心功能产生的无不良影响；③无心室重塑；④无心肌灌注异常，无组织学病理变化[2-3]。本研究结果为：高位间隔部起搏较心尖部起搏血流动力学明显好，与目前大多数临床研究结果相似。因此，高位间隔部起搏时最好的起搏点。而QRS 波时限是预测心脏再同步化治疗疗效较为可靠的一个指标[4]。窄QRS波时限通常是最佳右室起搏部位的典型标志[5]。室间隔起搏时，室间隔、左心室游离壁的除极趋向同步，除极时间缩短，QRS波时限较窄，短的QRS间期意味着总的心室激动时间缩短，就有可能获得更加同步的心室激动模式。右心室室间隔起搏时能纠正心室内传导延迟，QRS波较窄，心室电活动和机械活动同步化，从而增加左心室充盈时间，减少二尖瓣返流，提高心排出量[6]， 改善心功能。本研究证明RVOT组术后1年的QRS波群宽度较RVA组缩小，说明心室活动同步化越好，越改善心功能。因此对于完全AVB 起搏依赖患者，右室流出道（RVOT）起搏间隔部更符合生理性起搏，对心功能影响更少。

[1] 史浩颖,汪芳,孟伟栋,等.组织多普勒评价右室不同部位起搏对左室收缩功能和同步性的影响[J].中华心血管病杂志,2005,33(11):1002-1005.

[2] 曾欣,何梅先.右室心尖部起搏的心室激动顺序对心功能的影响及可能机制[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2001,15(4): 278-280.

[3] 郭诗伟,华伟,张澎.右心室间隔部起搏的血流动力学研究[J].中国介入心脏病学杂志,2005,13(2):81-83.

[4] 周根青,刘少稳.QRS波时限延长与心功能不全[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2011,25(3):266-269.

[5] Tse HF,Yu C,Wong KK,et al.Functional abnormalities in patients with permanent right ventricular pacing:the effects of sites of electrical stimulation[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(8):1451-1458.

[6] 华伟,王方正,张澍,等.双心室起搏治疗充血性心力衰竭的血流动力学观察[ J].中华心律失常学杂志,2000,4(2):90-93.

Different Studies of Right Ventricular Pacing Site for Complete Atrioventricular Block Function in Patients with Heart

LI Shang-hai, WU Keng, HUANG Rui-na, LI Teng
(Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001,China)

Objective To evaluate the effects on ventricular cardiac function between the right ventricular interval department(ROVT)pacemaker and the right ventricular apex pacemaker. Methods 150 patients with complete atrioventricular block have installed single chamber pacemaker, randomly divided into groups of right ventricular interval pacemaker n=78)and right ventricular apex(RVA)pacemaker group(n=72). The two groups were measured left ventricular con traction diameter(LVESD), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular ejection fraction(LVEF), stroke volume(SV) and BNP, QRS breadth before operation,and postoperation 6 months, 1 year. Conclusion ROVT group is more advantageous to the guarantee of ventricular systolic synchronicity than RVA group, conforms to the physiological pacemaker, improve heart function.

ROVT; RVA; Complete atrioventricular block; Ventricular cardiac function

R541.7

B

1671-8194（2013）35-0035-02