王骏扬，邹永波，张明威，王 灿

（吉林大学白求恩第二医院 普外诊疗中心，吉林 长春130041）

随着环境破坏，人们饮食结构的改变，胃肠道恶性肿瘤的发生率逐年升高，而外科手术治疗是目前主要的治疗手段。因此胃肠道恶性肿瘤患者围手术期的营养支持就成了治疗成功与否的关键组成部分。目前围手术期的营养主要分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN），下面我们就我院2009－2011年间92例胃肠道恶性肿瘤患者不同营养支持治疗对患者的影响做比较，为胃肠道恶性肿瘤患者术后早期判断预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月至2011年12月在我院确诊为胃肠道恶性肿瘤并行手术治疗的患者92例，随机分成两组，观察组（EN组）50例术后早期给予肠内营养支持治疗，其中男28例，女22例，年龄（59.5±9.82）岁，其中胃癌27例，结肠癌23例。对照组（PN组）42例术后早期给予肠外（静脉）营养支持治疗，其中男23例，女19例，年龄（57.2±10.38）岁，其中胃癌23例，结肠癌19例。两组患者为随机抽样，在术前自然状况，手术术式等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均于术晨留置胃管，手术前天服用泻药导泻，观察组术中将鼻肠管插入胃内，置于空肠上段（或行空肠造瘘），肠内营养制剂选用能全力营养液，每500ml含蛋白质20g（3.2g氮）、脂肪19.5 g、碳水化合物61.5g、矿物质3.0g、食物纤维7.5 g，热量均为2 100kJ（4.2kJ／mL）。术后经鼻肠管给予肠内营养，1d、2d给1／3量，约500ml，3d给1／2量，约1 000ml，4d开始给全量，1 500－1750ml／d，其余液体从静脉适量补给。对照组术后给予由葡萄糖、复方氨基酸、中长链脂肪乳、0.9%氯化钠溶液及胰岛素、维生素和微量元素按比例配制成营养袋中心静脉滴入，术后1d给1／2量，术后2d开始给全量，全量速度为24h缓慢静点。两组患者术后均持续胃肠减压，5d后夹闭胃管少量进流食，无不良反应后拔出胃管。

1.3 观察指标

术前1d及术后7d测定营养情况包括：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）；术前1d、术后3d及7 d测定细胞免疫情况包括：外周静脉血淋巴细胞总数、T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8、CD4／CD8）；以及患者术后发热时间，出现并发症例数及住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者在入院时体重、白蛋白和前白蛋白水平相比较，无显著性差异（P＞0.05）。经相应的营养支持后，观察组（EN）与对照组（PN）患者体重均有下降，但EN组患者的白蛋白和前白蛋白升高水平均高于PN组，两组间差异有显著性（P＜0.05）。

表1 两组患者体重、白蛋白和前白蛋白水平比较（±s）

表1 两组患者体重、白蛋白和前白蛋白水平比较（±s）

注：与对照组术后比较，aP＜0.05

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2.2 EN组的并发症发生率明显低于PN组，发热时间及住院时间明显短于PN组，见表2。

表2 两者术后情况比较（±s）

表2 两者术后情况比较（±s）

注：a与PN 组比较，P＜0.05。

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2.3 两组患者术后的淋巴细胞总数、CD3＋、CD4＋、CD8＋细胞、CD4＋／CD8均降低，但术后7d与3d相比，观察组恢复幅度较对照组大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者淋巴细胞总数及其亚群比例分布情况比较（±s）

表3 两组患者淋巴细胞总数及其亚群比例分布情况比较（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后3d比较，b P＜0.05

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3 讨论

胃肠道肿瘤发病率高，预后较差，目前手术仍然是治疗胃肠道肿瘤的主要手段。然而大多数的患者术前由于肿瘤的消耗，消化功能的低下以及术前需要禁食水、灌肠等可致使患者的免疫功能降低，加上术后机体处于应激状态，加重营养不良和免疫功能低下。因此患者术后给予必要的营养支持尤为重要［1］。而传统观点认为：胃肠道术后，由肛门排气、排便后为胃肠道功能恢复标志，故排气后方可进食，再加上可能导致吻合口瘘等风险，以往术后早期的营养支持往往以肠外营养为主。但有研究表明，胃功能大约在术后24h开始恢复，结肠的功能大约在术后72h开始恢复，而小肠的吸收、消化功能在术后几小时即恢复正常［2］。所以，大多数学者认为：除非有全部胃肠功能障碍的患者，肠内营养应在术后几小时即可进行［3－5］。

通过以上病例我们可以看出，术后早期营养支持对于病人术后营养状况、免疫功能恢复等方面都具有积极的意义；曾有人认为术后早期营养支持可加速肿瘤生长，但已有研究表明，肿瘤在营养支持的条件下未发现加速生长［6］。术后早期肠内营养，不仅营养效果明显，同时还可缩短住院时间，降低由静脉营养所诱发心衰等危险因素。上述实验可以看出：EN组与PN组术后体重均有下降，白蛋白、前白蛋白含量均有升高。但EN组体重下降幅度小于PN组而白蛋白、前白蛋白升高幅度却大于PN组。提示营养支持方面EN优于PN；细胞免疫方面：EN组术前1d与术后7d相比CD3＋、CD4＋、CD8＋均不同程度升高而淋巴细胞总数、CD4＋／CD8＋变化不明显；而PN组术前与术后相比除淋巴细胞总数外均有不同程度下降。提示术后早期肠内营养对促进患者术后免疫功能恢复作用更明显，可有效地纠正患者因手术创伤应激所致的细胞免疫抑制状态。其作用机理可能为：（1）肠内营养支持能为患者免疫功能恢复提供能量及原料。（2）肠内营养剂中的谷氨酰胺、精氨酸及短链脂肪酸是免疫调节剂和肠黏膜营养底物，能清除毒性物质并促进肠黏膜的生长［7－8］。（3）术后早期肠内营养有利于肠黏膜细胞结构完整性的保持，有利于阻止肠道菌群异位，降低感染发生的几率［9］。此外，EN组并发症发生率、平均发热时间、平均住院时间均小于PN组。

综上所述，对于胃肠道恶性肿瘤患者，术后早期肠内营养，对提高患者免疫水平，改善营养状态，降低并发症等方面较肠外营养均有明显优势，值得广泛应用于临床。

［1］付红兵，朱振新，许 超，等.早期肠内营养对胃肠道肿瘤患者术后营养状况、免疫功能的影响［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（17）：5079.

［2］Bengmark S，Andersson R，Mangiante G.Uninterrapted perioperative enteral nutrition［J］.Clin Nutr，2007，20（12）：11.

［3］陈玉民.肠内营养在术后早期的应用［J］.中国临床营养杂志，2009，31（3）：216.

［4］林 桦，李永辉.食道癌术后早期应用肠内营养的临床观察［J］.中国临床营养杂志，2008，10（2）：122.

［5］朱万坤，姜一真.术后早期肠内营养支持的应用［J］.西北国防医学杂志，2006，22（1）：68.

［6］Compeland EM，Daly JM，Oat DM，et al.Nutrition，cancer，and int ravenous hyperaliment ation［J］.Cancer，1979，43：2108.

［7］刘 静，刘 青，金子源.生态免疫营养剂应用于危重患者营养支持的理论［J］.中国临床营养杂志，2001，9（4）：251.

［8］RONALD D.Lymphatic absorption of introperitoneal endotoxin in the dog［J］.Surg，2005，67（3）：483.

［9］Bengmark S，Andersson R，Mangiante G.Uninterrupted perioperative enteral nutrition［J］.Clin Nutr，2001，20（8）：11.