陈晓光，侯轶楠，李 平

帕瑞昔布钠是一种新型的非甾体类环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，对COX-2有高度的选择性，是目前惟一可用于静脉或肌注的COX-2抑制剂，在临床应用中可以发挥良好的超前镇痛效果。本研究拟观察帕瑞昔布钠与舒芬太尼用于骨科腰椎内固定手术后静脉自控镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期骨科腰椎内固定手术患者60例。年龄43～62岁，体重52～68 kg。术前检查肝、肾功能正常，无凝血功能异常，无非甾体抗炎药(NSAIDs)及磺胺类药物过敏史，无消化道溃疡病史，无心绞痛或心肌梗死、神经系统病史，术前48 h内未使用非甾体类抗炎药。随机分为帕瑞昔布钠组(A组)和生理盐水组(B组)，每组30例。

1.2 麻醉及镇痛方法 所有患者均采用静吸复合全麻，术前肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g，入室后开放静脉通道，常规监测心电图、血压、SpO2，麻醉诱导采用咪唑安定2 mg、舒芬太尼10 μg、罗库溴胺 0.8 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg 静脉注射，待患者意识消失、肌松满意后行气管插管。术中行机械通气控制呼吸:潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1∶2，维持呼气末CO2(PETCO2)35～40 mmHg。术中麻醉维持:丙泊酚1～2 μg/mL TCI持续泵入，瑞芬太尼0.3～0.6 mg/h持续泵入，吸入1% ～1.5%七氟烷、50%氧化亚氮，间断静脉追加罗库溴胺维持肌松。手术结束前30 min，A组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg(生理盐水稀释至2 mL)，B组静脉注射生理盐水2 mL，两组患者均在缝皮时连接电子静脉镇痛泵(韩国产，型号:ACEMEDICAL3300)，并给予2 mL负荷剂量，继而持续输注开始术后镇痛。镇痛泵配方:舒芬太尼2 μg/kg+托烷斯琼10 mg稀释至100 mL，镇痛泵参数设置:持续输注(背景)剂量为0.025 μg/(kg·h)，自控(PCA)剂量为 0.01 μg/(kg·次)，锁定间隔时间为6 min。术后在麻醉恢复室观察至少30 min。

1.3 观察指标 记录患者苏醒后即刻(T1)及术后2 h(T2)、4 h(T3)、8 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)静息时疼痛视觉模拟评分(VAS)和Ramsay镇静评分。VAS疼痛评分:0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。Ramsay镇静评分:清醒、烦躁不安为1分;清醒、安静合作为2分;欲睡、对指令反应敏捷为3分;睡眠状态、呼之马上反应为4分;睡眠状态、呼叫反应迟钝为5分;深睡状态、呼之无反应为6分。记录患者术毕至术后24 h、48 h的舒芬太尼用量及PCA泵按压次数，观察患者的不良反应:包括头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等。

1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，不同时间点组间及组内比较采用双因素重复测量数据方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组患者年龄、身高、体重和手术时间比较，差异无统计学意义。

2.2 VAS镇痛评分 与B组比较，A组术后各时间点VAS评分均显著降低(P＜0.05)。见表1。两组Ramsay镇静评分差异无统计学意义。无因镇痛效果不佳或过度镇静而中断镇痛治疗的病例。

表1 两组患者术后VAS镇痛评分

2.3 两组PCA泵有效按压次数与舒芬太尼用量比较 A组术毕至术后24 h、48 h PCA泵有效按压次数与舒芬太尼总用量明显少于B组。见表2。

表2 两组舒芬太尼总用量及PCA泵有效按压次数比较

2.4 不良反应 两组患者头晕、恶心、呕吐等不良反应发生率比较差异无统计学意义。所有患者在镇痛期间循环功能稳定，均无呼吸抑制、异常出血等严重并发症发生。

3 讨论

术后疼痛除了手术切口局部组织损伤所造成的伤害刺激性疼痛外，局部组织的炎症反应和致痛介质大量产生导致外周和中枢敏化而引起痛觉过敏也是不可忽视的因素［1］。因此，术后镇痛单纯使用阿片类药物的中枢性镇痛模式，难以达到最佳效果，还可能因阿片类药物过量使用而引起头晕、恶心、呕吐及呼吸抑制等，故应采取多种药物联合应用的多模式镇痛方法。多模式镇痛从20世纪90年代起开始在临床应用，其实质是联合使用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施［2］，通过多种机制进行术后镇痛的目的是提高术后镇痛的有效性、安全性，减少阿片类药物用量及不良反应，减少神经和内分泌应激反应［3］。最常用的镇痛药物包括阿片类的中枢镇痛药和NSAIDs。

NSAIDs的镇痛作用是通过抑制末梢前列腺素的合成，减轻手术的炎症反应，从而减少末梢的伤害性感受及疼痛知觉;除上述外周性镇痛作用外，也可通过中枢抗伤害感受效应而产生镇痛作用。手术创伤后局部会产生大量的致痛物质，外周血浆中COX-2大量增加，导致术区周围感受器受到持续刺激而产生痛觉。因此，调控外周血浆中COX-2水平是抑制疼痛的重要手段。帕瑞昔布钠是一种高选择性COX-2抑制剂，静脉给药后在体内可迅速转化为脂溶性伐地昔布，通过抑制与痛觉超敏有关的COX-2活性，减少花生四烯酸转化成前列腺素等介质，减轻或消除神经末梢的过敏反应，达到抑制炎症和消除疼痛的目的。Akaraviputh等［4］认为，帕瑞昔布钠用于术后镇痛，既可以抑制前列腺素产生，减少外周痛觉感受器对伤害刺激的敏感性，抑制脊髓神经元兴奋性，又可以作用于中枢的阿片受体，术后早期可以达到满意的镇痛效果。国内学者也证实了帕瑞昔布钠可以通过抑制外周血浆和脑脊液中COX-2表达，减少外周及中枢的前列腺素合成，发挥镇痛抗炎作用及抑制痛觉超敏，实现外周和中枢双重镇痛作用［5］。

有报道，帕瑞昔布钠已在多种类型手术后的镇痛中取得确切效果［6-7］。而更多研究结果证明，手术结束时静脉注射帕瑞昔布钠，在有效镇痛的同时，可以明显减少术后阿片类镇痛药物的用量［8-10］。本研究同样表明，在腰椎内固定手术后早期静脉镇痛中，与单独使用阿片类镇痛药物相比，帕瑞昔布钠联合舒芬太尼的多模式静脉镇痛方法，可显著改善术后早期的镇痛效果，使舒芬太尼用量明显减少，患者术后镇痛满意度提高，有利于患者术后康复，为术后早期镇痛提供更好的选择。

此外，笔者发现，手术结束前30 min给予帕瑞昔布钠静脉注射，患者常出现苏醒时间延长的现象，而苏醒时Ramsay镇静评分与对照组差异无统计学意义，苏醒后无躁动现象的发生。因此，为避免麻醉后苏醒延迟，其给药时机有待进一步研究。

综上所述，帕瑞昔布钠在腰椎内固定手术患者术后静脉镇痛中具有良好的协同镇痛作用，手术结束前30 min静脉注射可增强术后舒芬太尼PCA的镇痛效果，是一种安全、有效的术后镇痛方法。

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