延荣强，陈纪林，高立建，徐波，杨跃进，高润霖

·冠心病研究·

PSCD 危险评分对临界病变进展需要再次血运重建的预测价值

延荣强*，陈纪林，高立建，徐波，杨跃进，高润霖

目的：通过研究临界病变进展需要血运重建的危险因素，建立危险因素评分并探讨其对临界病变再次血运重建的预测价值。

冠状动脉临界病变；介入治疗；危险评分

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:490.)

冠状动脉（冠脉）临界病变斑块破裂，能引起急性心肌缺血事件，影响患者的预后[1]。因为狭窄程度不够严重，且部分相对稳定，临界病变经常被延迟介入治疗，但是在几个月甚至数周内容易破裂和进展的临界病变，更容易导致急性心肌缺血事件，需要制定合理的防治策略。防治的核心问题是筛检进展高危和引起缺血事件高危的临界病变，适时行介入治疗减少心肌缺血发生[2]。有效筛检哪一处临界病变容易进展和破裂相当困难，需要连续的冠脉造影检查。相应地，我们回顾性分析了临界病变患者的两次冠脉造影资料，探讨了临界病变进展需要血运重建的4个危险因素 [近端病变（Proximal lesions）；未常规应用他汀类药物（no use of Statins）；复杂病变（Complex lesions）；糖尿病 （Diabetes）]，应用英文字母的大写，称为 PSCD 危险评分，以期对高危临界病变提供治疗思路。

1 资料和方法

研究对象：选取我院 2008-08 至 2010-03 期间临界病变患者 465 例，共 519 处临界病变，入选标准：患者至少有一处临界病变 (50%～70%) 未处理，在本中心有造影随访资料。在平均造影随访时间为（11.02±5.84）月期间内，156 例患者的 182 处临界病变中，162 处病变进展并进行了血运重建 (病变进展组，n=156 患者， 162 处病变；其中 152 例患者接受介入治疗，4 例患者搭桥 )。另外的 309 例患者的 337 处临界病变没有明显进展，未接受血运重建治疗(病变未进展组)。排除标准：左主干临界病变、临界病变血管既往接受冠脉介入治疗、本中心没有造影随访资料或造影不能够分析临界病变的进展情况、一条血管有多处临界病变。回顾性收集所有入选患者的两次冠脉造影资料，病案室搜集患者的病历资料如年龄、性别、身高、体重、血压及病史资料，不能确定的临床资料如是否患有糖尿病等，通过电话回访患者得到确认。

第一次造影显示的临界病变，我们称为基础病变。基础病变的分型按照美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）标准将病变分为 A、B1、B2 和C 型病变[3]。定义 B2 和 C 型的临界病变为复杂病变。近端病变定义为前降支的第一对角支之前、右冠脉第一转折处之前、回旋支的第一钝缘支之前的阶段。

冠脉造影随访的间期以月计算。根据靶病变介入治疗时造影显示的临界病变部位，我们找到相应的随访造影资料中的冠脉病变部位。量化冠状动脉造影（QCA）测量基础病变的病变长度、相关血管内径、最小血管内径及狭窄程度。病变进展程度我们定义为基础病变和造影随访时该病变狭窄程度 (%) 的差值。QCA 应用的软件为 MED CON QCA software。

本研究入选了两次冠脉造影资料的患者，缺血驱动的冠脉造影随访定义为患者有明显的心肌缺血症状，并且心电图和（或）心肌核素显像证实的心肌缺血。糖尿病定义为患者病历报告、空腹血糖高于126 mg/ml， 和（或 ）应用任何一种降低血糖的药物。未常规应用他汀类药物定义为患者介入治疗后1月内任何原因未常规应用或放弃应用他汀类药物。心肌梗死（MI）定义患者有严重的胸部症状，心电图连续2个导联或以上出现新的Q波，和（或）心肌酶(CK-MB 和 TNI/TNT) 升高大于三倍上限。

统计学处理： 采用 SPSS 19.0 软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，两组间差异应用独立样本t检验进行统计学分析，非正态分布的组间比较应用非参数检验进行。计数资料采用例数(%) 表示，两组间差异的比较应用四格表卡方检验或Fisher精确检验进行。我们初步纳入了 12 个可能与临界病变进展和血运重建有关的危险因素，它们是吸烟、近端病变、MI病史、糖尿病、冠心病家族史、未常规应用他汀类药物、病变血管、女性、体重指数≥ 28 kg/m2、低密度脂蛋白 ＞3.64 mmol/L、高密度脂蛋白 ＜0.91 mmol/L、复杂病变。计算各个危险因素的比值比 (OR) 和可信区间 (CI) 。根据危险因素对临界病变防治的价值贡献，我们制订相应的危险评分。所有统计检验中P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的临床基础资料相当，但是在病变进展组中糖尿病和 MI病史更为常见，与病变未进展组比较，差异有统计学意义（P＜0.05～0.01）。两组患者的最初入院诊断情况如急性 MI、不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、无症状性心肌缺血等方面没有差异(P=0.512)。同样，在患者的药物应用上，除了病变进展组的患者较少应用他汀类药物以外 (P=0.002)，其他药物的应用差异无统计学意义 (P 均 ＞0.05)。表1

519 处临界病变中，我们分析了 162 处进展的临界病变和 337 处没有进展的临界病变的特征。病变部位在 两组间比较 差异无统计学意义 (P=0.091)。冠脉近端病变在病变进展组常见 (37.0% vs 27.9%, P=0.038)。两组基础病变分型在病变进展组中以 B2型最多（36.4%），C 型病变占 16.1% 。而在病变未进展组，最常见的是 B1 型病变（53.4%），差异有统计学意义（P＜0.001）。基础病变为复杂病变的在病变进 展组为 52.5%，而 病变 未进 展组为 22.8%，差 异有统计学意义 (P＜0.001)。表2

表1 两组患者的临床基础资料比较 [例 (%)]

表2 两组 519 处临界病变患者的冠脉特征和造影随访

表2 两组 519 处临界病变患者的冠脉特征和造影随访

病变未进展组( 3 3 7 处病变 )病变进展组( 1 6 2 处病变 ) P 值病变部位 [处 ( % ) ]0 . 0 9 1前降支 1 4 7 ( 4 3 . 6 ) 7 0 ( 4 3 . 2 )回旋支 1 1 3 ( 3 3 . 5 ) 4 2 ( 2 5 . 9 )右冠脉 7 7 ( 2 2 . 8 ) 5 0 ( 3 0 . 9 )冠脉近端病变 [处 ( % ) ]9 4 ( 2 7 . 9 ) 6 0 ( 3 7 . 0 ) 0 . 0 3 8病变分型 [处 ( % ) ]＜0 . 0 0 1 A 6 7 ( 1 9 . 9 ) 2 0 ( 1 2 . 3 ) B 1 1 8 0 ( 5 3 . 4 ) 5 7 ( 3 5 . 2 ) B 2 8 2 ( 2 4 . 3 ) 5 9 ( 3 6 . 4 ) C 8 ( 2 . 4 ) 2 6 ( 1 6 . 1 )复杂病变 ( B 2 / C ) [例 ( % ) ]7 7 ( 2 2 . 8 ) 8 5 ( 5 2 . 5 ) ＜0 . 0 0 1基线造影狭窄程度 ( % ) 5 8 . 7 8 ± 8 . 4 2 6 0 . 4 3 ± 9 . 2 3 0 . 0 4 8相关血管内经 ( m m ) 3 . 0 5 ± 0 . 4 1 3 . 1 0 ± 0 . 4 6 0 . 1 9 0最小血管内经 ( m m ) 1 . 2 2 ± 0 . 2 8 1 . 1 2 ± 0 . 2 8 ＜0 . 0 0 1病变长度 ( m m ) 1 4 . 4 2 ± 5 . 5 9 1 7 . 8 1 ± 8 . 2 7 ＜0 . 0 0 1造影随访间期 (月 ) 1 0 . 8 1 ± 5 . 0 7 1 1 . 4 3 ± 7 . 1 4 0 . 3 3 6狭窄程度 ( % ) 5 8 . 5 8 ± 1 1 . 3 8 8 4 . 8 0 ± 7 . 2 1 ＜0 . 0 0 1相关血管内经 ( m m ) 3 . 0 3 ± 0 . 4 0 3 . 0 9 ± 0 . 4 4 0 . 1 2 0最小血管内经 ( m m ) 1 . 1 4 ± 0 . 3 0 0 . 4 7 ± 0 . 2 3 ＜0 . 0 0 1病变长度 ( m m ) 1 4 . 5 2 ± 5 . 3 0 2 3 . 6 4 ± 1 1 . 8 7 ＜0 . 0 0 1管腔丢失 ( m m ) 0 . 0 8 ± 0 . 2 5 0 . 6 6 ± 0 . 3 4 ＜0 . 0 0 1临界病变平均进展 ( % ) [ -1 0 . 1 0 ][ 1 5 , 3 0 ]＜0 . 0 0 1

病变进展组与病变未进展组比较，缺血驱动的冠脉造影随访更常见 (82.7% vs 48.9%, P＜0.001)。病变进展组有更多不稳定性心绞痛的发生 (55.8% vs 29.4%, P＜0.001)。 更 高 的 MI 发 生 率 (2.6% vs 0.3%, P=0.045)，差异有统计学意义。病变进展组的 4 例MI患者，其中有 2 例为 ST 段抬高 MI，2 例为非 ST段抬高 MI。临界病变组临界病变进展并接受了血运重建治疗的 162 处病变中， 8 处病变进展为完全闭塞病变，而病变未进展组没有完全闭塞病变发生 (4.9% vs 0%, P＜0.001)，两组差异有统计学意义。表3

表3 两组患者缺血驱动的造影随访和病变进展

临界病变进展需要血运重建的4个危险因素和评分见表4。我们按导致临界病变血运重建的风险大小（OR值 ），规定近端病变 (P)、糖尿病 (D)为 1 分，复杂病变 (C)为 2 分，未常规应用他汀类药物为 3 分 (S)，总分0～7 分，我们称为 PSCD 评分。全部的 519 处临界病变中，PSCD 评分为 0、1、2、3、4、5、6、7 的接受血运重建的比例分别是 20.3%（31/153）、19.5%(26/133)、32.4%(35/108)、51.9%(41/79)、57.6%(19/33)、100%(3/3)、71.4%(5/7)、66.7%(2/3)，≥ 3 分的临界病变接受血运重建的比例是 56.0%(70/125)，≤ 2 分的临界病变接受血运重建的比例是 23.3% (92/394)。结果提示，PSCD 评分≥3分的临界病变，是斑块容易进展和血运重建高危的临界病变。

表4 临界病变进展需要血运重建的危险因素和评分

3 讨论

本研究提示，糖尿病、近端病变、复杂病变、未应用他汀药物治疗与高危临界病变有关，是临界病变容易进展和血运重建的独立预测因子。血流贮备份数（FFR）和血管内超声（IVUS）虽然能评价临界病变的生理功能或解剖特征，但是并不能解释病变的进展风险。在当前药物支架时代，虽然冠脉临界病变的介入治疗还存在很多的争议，但是介入治疗进展高危的临界病变，把冠心病防治的战线前移，防治临界病变进展或破裂引起心肌缺血事件，应是冠心病防治的选择之一。

糖尿病与高危临界病变有关。糖尿病患者冠脉斑块分布更加弥漫，斑块破裂的倾向更大，大多数糖尿病患者的冠脉斑块存在溃疡或破裂，而非糖尿病患者的冠脉斑块溃疡或破裂相对较轻。Moreno 等[4]研究了 47 例糖尿病和 48 例非糖尿病患者的冠脉内斑块旋切标本，发现糖尿病患者冠脉斑块内含有更多的巨噬细胞和血栓。机制不清楚，但是可能与高血糖诱发的内皮功能紊乱、血液高凝和血小板功能异常有关。高血糖能增加活性氧的形成，活性氧能抑制有舒张血管和调节血小板功能的一氧化氮的生成，也能促使冠脉内皮的平滑肌细胞迁移成斑块成份，这样的斑块容易出现溃疡和破裂[5]。高胰岛素血症在动脉粥样硬化的发生发展中也扮演了重要角色，异常增高的内源性胰岛素会刺激血管平滑肌细胞异常增生，导致冠脉血管粥样硬化。但是鉴于强化血糖控制在很多临床试验中，没有降低心血管不良事件，我们推荐患有临界病变的糖尿病患者，采取合理的个体化降糖策略，期望减少因临界病变进展带来的不良事件。

很多研究提示他汀类药物有降低胆固醇、缓解内皮的炎症反应、提高内皮的功能、稳定斑块的功能[6]。我们的数据提示，停用他汀类药物与临界病变进展和接受血运重建有关，进一步显示了他汀类药 物在 冠心 病二级 预防 中的作用[7]。 本研究提示，在注意他汀类药物副作用的同时，增强他汀类药物的用药信息，增加患者的用药依从性，发挥其在当前动脉粥样硬化疾病防治的最基础作用，至关重要。

研究把斑块分为复杂病变和简单病变，其中复杂病变更易进展，管径更容易丢失。可见斑块的形态学特征是病变进展的独立危险因素。临界病变是否需要介入治疗，我们还要注意血管和血管节段的重要性。我们的数据提示，近端病变是血运重建高危临界病变的预测因子，所以在重要血管如前降支的近端病变，无论有无缺血症状，PSCD 评分≥3 分，建议短期内行介入治疗，以减少近端病变引起的大面积心肌缺血事件。非左主干及非前降支近端的临界病变，其危险评分≤ 2 分，建议首选药物治疗，尤其重用他汀类药物。

目前没有一种完美的评价和治疗冠脉临界病变的方法，我们的数据对高危临界病变的鉴别提供了较重要的参考。本研究中 PSCD 评分≥ 3 分的临界病变，在 11 月的平均随访中，56.0% 接受了血运重建。临界病变的破裂和斑块狭窄进展是导致心肌缺血症状及MACE的主要原因，冠脉介入治疗高危的临界病变，不单纯是缓解患者的症状，更重要的是减少将来临界病变导致的心血管缺血事件。危险因素评分为≤2分的临界病变，斑块破裂或进展并接受血运重建的风险较小 (23.3%)，建议药物保守治疗。≥ 3 分的临界病变，建议强化药物治疗的同时，短期内行介入治疗。

本研究的局限性：我们第一次提出 PSCD 危险评分，存在主观片面性，需要多中心临床试验和更多的病例研究证实；本研究是单中心的回顾性研究，存在患者的选择偏倚；血运重建治疗临界病变斑块进展在临床上存在一定的主观性，应该需要更多的辅助检查如核素显像、FFR 或 IVUS 等来进一步评估临界病变情况及是否引起心肌缺血，然后再决定是否采取血运重建治疗；血管造影并不是检测冠脉斑块病变的最佳手段，应该进行 FFR 或 IVUS 的检测，但是这些检查相对增加了手术复杂性和医疗费用，在中国得到普遍应用或有待时日。

[1]周芸 , 李建军 , 唐熠达 , 等 . 冠状动脉临界病变致院内急性心肌梗死一例 . 中国循环杂志 , 2011, 26: 297.

[2]袁晋青 , 徐波 , 高润霖 , 等 . 药物洗脱支架与金属裸支架对冠状动脉临界病变的远期疗效 . 中国循环杂志 , 2010, 25: 11-13.

[3]Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, et al. ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2001, 37: 2215-2239.

[4]Moreno PR, Murcia AM, Palacios IF, et al. Coronary composition and macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with diabetes mellitus. Circulation, 2000, 102: 2180-2184.

[5]Moreno PR, Purushothaman KR, Fuster V, et al. Plaque neovascularization is increased in ruptured atherosclerotic lesions of human aorta: implications for plaque vulnerability. Circulation, 2004, 110: 2032-2038.

[6]Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA, 2006, 295: 1556-1565.

[7]Takarada S, Imanishi T, Kubo T, et al. Effect of statin therapy on coronary fibrous-cap thickness in patients with acute coronary syndrome: assessment by optical coherence tomography study. Atherosclerosis, 2009, 202: 491-497.

The Predictive Value of PSCD Score for Needed Revascularization in Patients With Intermediate Coronary Lesions

Objective: To establish PSCD risk scoring system with its predictive value for needed revascularization in patients with intermediate coronary lesions (ICL) via investigating the lesion prognosis.Methods: We retrospectively enrolled 465 ICL patients without treatment in our hospital and summarized their imaging and clinical information. The patients were followed-up by coronary angiography at (11.02±5.84) months after diagnosis. According to lesion progressing condition, the patients were divided into 2 groups as Prognosis group, n=156 and No-prognosis group, n=309. We explored the risk factor for needed revascularization and established the relevant PSCD scoring system.Results: Compared with No-prognosis group, the Prognosis group had more patients with diabetes (DM) and myocardial infarction and fewer patients took statin medication. The proximal coronary lesions were more in Prognosis group (37% vs 27.9%, P=0.038). For the basic lesion conditions, Prognosis group had 36.4% of B2 type and 52.5% of complex lesions; Noprognosis group had 53.4% of B1 type and 22.8% of complex lesions, P＜0.001. Multivariate analysis indicated that proximal lesions (P=0.031), without routine statin medication (P=0.004), complex lesions (P＜0.001) and diabetes were the risk factors for lesion prognosis and revascularization, and we established the PSCD scoring system for evaluating the above issues. There were 56.0% of patients with PSCD score ≥3 received revascularization and 23.3% of patients with PSCD score≤2 received revascularization.Conclusion: The ICL patients at PSCD score≥ 3 could take interventional treatment including revascularization for reducing the myocardial ischemia events.

Intermediate coronary lesions; Interventional treatment; Risk score

CHEN Ji-lin, Email: jilin.chen@263.net

2013-03-07）

（编辑：汪碧蓉）

YAN Rong-qiang**, CHEN Ji-lin, GAO Li-jian, XU Bo, YANG Yue-jin, GAO Run-lin.

Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

延荣强 主治医师 博士 主要从事冠心病介入研究*现工作于青岛大学 青岛市立医院 心脏中心 Email:yrqfuwai@163.com**Now working at Qingdao Municipal Hospital 通讯作者：陈纪林 Email：jilin.chen@263.net

R54

A

1000-3614（2013）07-0490 -04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.07.005

方法：回顾性分析 465 例临界病变未接受处理的患者的造影和临床资料，以及在（11.02±5.84）月的冠状动脉（冠脉）造影随访资料。根据随访期间临界病变是否进展，分为病变进展组（n=156）和病变未进展组（n=309），探讨临界病变进展需要血运重建的危险因素，建立危险因素评分。

结果：与病变未进展组比较，病变进展组患者中糖尿病和心肌梗死病史更为常见，且较少应用他汀类药物。冠脉近端病变在病变进展组常见 (37% vs 27.9%, P=0.038)。两组基础病变分型在病变进展组中以 B2 型最多（36.4%）。而在病变未进展组，最常见的是 B1 型病变（53.4%）。基础病变为复杂病变的在病变进展组为 52.5%，而病变未进展组为 22.8%，差异有统计学意义 (P＜0.001)。多因素分析显示近端病变（P=0.031）、未常规应用他汀类药物（P=0.004）、复杂病变（P＜0.001）和糖尿病（P=0.030）是临界病变进展需要血运重建的危险因素，相应建立了 PSCD 评分 [近端病变（Proximal lesions）；未常规应用他汀类药物（no use of Statins）；复杂病变（Complex lesions）；糖尿病 （Diabetes）]，PSCD 评分≥ 3 分的临界病变 56.0% 接受了血运重建治疗，≤ 2 分的临界病变 23.3% 接受血运重建治疗。

结论：PSCD 评分≥ 3 分的临界病变，可以接受包括介入治疗在内的血运重建策略以减少心肌缺血事件。