章水均 毕擎 夏冰 邱斌松 朱丹杰 顾海峰 赵晨 洪剑飞

微型钢板内固定与桡骨小头假体置换治疗MasonⅢ型桡骨小头骨折疗效比较

章水均 毕擎 夏冰 邱斌松 朱丹杰 顾海峰 赵晨 洪剑飞

桡骨头骨折是肘部外伤中较为常见的关节内骨折，MasonⅢ型粉碎性桡骨小头骨折的治疗非常困难，尽管手术方法很多，但颇具争议。以往粉碎性桡骨小头骨折多采取桡骨小头切除术，但存在诸多远期并发症。近年来，随着微小骨折内置入物种类和技术的发展，传统的桡骨小头切除术已较少被采用。现对我院采用切开复位微型钢板内固定术治疗与采用金属单极桡骨小头假体置换治疗桡骨头MasonⅢ型粉碎性骨折的疗效作一比较分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2006-08—2008-06我院收治的单纯MasonⅢ型不稳定性粉碎性桡骨小头骨折患者27例。采用切开复位微型钢内固定术治疗15例（内固定组），其中男10例，女5例；年龄20～51（43.5±6.7）岁；受伤部位：左手8例，右手7例；受伤原因：摔伤3例，高处坠落伤5例，交通伤7例。采用金属单极桡骨小头假体置换治疗12例，其中男8例，女4例；年龄21～49（40.8±5.3）岁；左手7例，右手5例；受伤原因：摔伤3例，高处坠落伤4例，交通伤5例。两组患者性别，年龄，受伤原因的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法 所有患者均行臂丛麻醉，气囊止血带止血，前臂旋前，取肘后外侧切口，肘肌与尺侧腕伸肌间隙分离，显露并切开关节囊，根据需要决定是否切开环状韧带，暴露桡骨头颈部。注意避免损伤桡神经深支。碎骨块及关节面压缩多位于外侧，较大骨块多位于尺侧，注意恢复桡骨头高度，复位桡骨头并使软骨面尽量平整，达到完整拼凑桡骨头的外形。于关节下方临时用细克氏针固定碎骨块，对桡骨头的高度降低和塌陷骨，于尺骨鹰嘴处取骨条置于桡骨颈及塌陷的桡骨头下，恢复桡骨头的高度，选用T型或Y型钢板（Depuy公司F3系列锁定钢板）置于桡骨小头前外侧的“安全区”（桡骨头外侧约110°的区域），直视及透视下骨折对位、对线良好，旋转活动不受限，修复环状韧带，冲洗伤口，逐层关闭创面，术后3 d开始早期功能锻炼。对于部分粉碎严重、不稳定的MasonⅢ型桡骨小头骨折，术前常规行桡骨头小头置换器械准备，一旦术中发现骨折粉碎，无法进行内固定时转为桡骨小头置换手术。桡骨小头置换切口同内固定方法，于桡骨粗隆上方截骨，置入金属单极桡骨小头假体（美国Wright公司），保留或者重建环状韧带，术后3d开始早期功能锻炼。

1.3 术后随访及疗效评估 随访均由同一医生进行，使用同一测量器，拍摄双侧肘关节X线片，观察骨折愈合、关节对合情况，以及是否有异位骨化发生。观察是否有并发症发生：深部伤口感染，桡神经损伤，骨折延迟愈合或不愈合，内固定失败及骨折再次移位，假体不当引起的关节僵硬、异位骨化。采用Broberg and Morrey肘关节功能评分方法[1]，满分为100分，95～100分为优，80～94分为良，60～79分为一般，0～59分为差。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

所有患者均得到随访，随访时间10～50个月，平均36.8个月，骨折均在术后6个月内骨性愈合。

2.1 两组患者疗效比较 内固定组肘关节功能评分为70～98（87.80±7.99）分，其中优4例，良9例，一般2例，总优良率86.67%；置换组肘关节功能评分为68～97（89.00±8.02）分，其中优4例，良7例，一般1例，总优良率91.67%。两组患者肘关节评分及总优良率的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者并发症比较 内固定组术后10～15个月（平均13.4个月）取出内固定物，遗留肘部轻度疼痛1例，肘部轻度无力2例，肘关节异位骨化1例，并发症发生率26.67%。置换组中1例因假体过长致肘关节僵硬；肘部无力4例，肘关节异位骨化1例，桡神经暂时性麻痹1例，术后4～6周完全恢复，并发症发生率58.33%。两组患者均无腕关节炎、切口深部感染等其他并发症发生。内固定组并发症发生率明显低于置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组典型患者手术前后X线摄片检查情况 见图1-2。

图1 内固定组手术前后情况（a：术前；b：术后个12个月）

图2 置换组手术前后情况（a：术前；b：术后50个月）

3 讨论

MasonⅢ型是桡骨小头骨折的治疗难点，手术处理包括桡骨头切除、切复内固定及桡骨小头置换。桡骨小头切除可即时减轻疼痛及获得较好的活动范围，但存在诸多远期并发症，如肘腕关节疼痛、关节不稳定、近端桡骨移位、肌力减弱、异位骨化、骨性关节炎和肘外翻等。赵友明等[2]指出，桡骨头切除应慎重选择，不可作为单纯性桡骨头骨折的首选方法，只要技术条件成熟，桡骨头应尽量保留，这样有利于维持肘关节正常的结构，降低并发症发生率[3]。

目前，不稳定粉碎性桡骨小头骨折的治疗方法主要为切开复位内固定和金属桡骨小头假体置换，均已见成功病例报道，但也存在不足[4]。近年来，随着骨科内固定物的改进和更新，对于MasonⅢ型桡骨小头骨折，临床上更多考虑进行切开复位内固定，尽可能保留桡骨小头。笔者认为，只要手术操作仔细，术中可以在原位进行复位的骨折可以使用内固定保留桡骨头。部分MasonⅢ型骨折术中固定后骨折较稳定，术后可进行早期的功能锻炼，术后能取得较好的关节功能。Depuy公司F3系列锁定微型钢板材料较薄，固定较牢靠、稳定，对于部分骨折复位时可不切开环状韧带，钢板“桥接架空”于环状韧带上方，内固定后早期即可进行功能锻炼，因而术后效果较佳。国内外已有较多学者报道，采用切开复位内固定治疗MasonⅢ型桡骨小头骨折疗效较好[5-7]。本文结果显示，内固定组总优良率86.67%，术后并发症较轻微，总体效果令人满意。

对于粉碎性、不稳定桡骨小头MasonⅢ型骨折，桡骨小头假体置换术亦是一种较合适的选择。该方法可最大程度地恢复肘关节的稳定结构，避免术后可能出现的肘关节失稳和腕关节的疼痛无力。Harrington等[8]报道，20例行钛金属桡骨小头置换术的患者术后随访6～29年（平均12年），其中疗效优良者16例（80.0%），未出现假体相关的的并发症，认为金属桡骨小头置换能够恢复肘关节的稳定性，同时阻止桡骨向近侧移位，从而防止肘外翻，并减少远侧尺桡关节的并发症。本文结果显示，置换组总优良率91.67%，总体效果令人满意，但其术后并发症发生率为58.33%，明显高于内固定治疗组。因此笔者认为，对于MasonⅢ型桡骨小头骨折应尽量采用切开复位微型钢板内固定以重建解剖关系，若无重建条件或无法进行内固定治疗，可行人工桡骨头假体置换。

[1] Broberg M A,Morrey B F．Resu lts of delayed excis ion of th e radial head fracture[J]．J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):669-674．

[2] 赵友明,池永龙,徐华梓,等．桡骨头切除对肘关节远期稳定性影响的临床研究[J]．温州医学院学报,2006,36(2):137-139．

[3] Fuchs S,Chylarecki C．Do functional deficits result from radial head resection[J]．Shoulder Elbow Surg,1999,8(3):247-251．

[4] 王文跃,年申生,王思成,等．MasonⅢ型桡骨小头骨折两种手术方法的疗效比较[J]．上海医学,2011,34(5):396-398．

[5] 张忠．微型钢板螺钉治疗MasonⅢ型桡骨小头骨折35例[J]．海南医学,2011,22(3):109-111．

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2012-02-09）

（本文编辑:欧阳卿）

310014 杭州，浙江省人民医院骨科