景抗震 韩光曙*

静脉血栓栓塞症(VTE，venous thromboembolism)是通常用来描述血凝块(血栓)形成从而导致血管堵塞的术语。这种症状可能出现在静脉系统的任何一部分，但普遍表现为深静脉血栓(DVT，deep venous thrombosis)，通常位于下肢以及肺栓塞(PE， pulmonary embolism)，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高。

关于静脉血栓巨大风险的全球性客观数据显示，目前国内外对静脉血栓的防治实施情况均不尽人意，这是一个非常复杂的问题。在缺少有效的解决方案之际，作为医院的管理部门医务处，应该充分发挥自己的职能作用，整合全院在静脉血栓防治方面的经验，做到防患于未然，确保医疗安全，为患者争取最大的利益。

1 静脉血栓的现状与危害

国外死于肺栓塞的病人可达35%～52%，我国近年来其发病例数有增加趋势。

美国马萨诸塞大学医学院Anderson博士主持的跨国系列研究(ENDORSE multinational study)结果显示，全球具有患VTE风险的患者比例颇高：接受调查的患者中，51.8%的住院患者有患VTE的风险，其中外科患者风险为64.4%，内科患者风险为41.5%。调查还发现，全球仅有50.2%的风险患者获得了有效预防，其中外科患者为58.5%，内科患者为39.5%[1]。

以往在我国的外科领域对VTE(包括DVT和PE)的认识存在误区，认为由于人种差异，我国VTE发病率低，不需要术后进行静脉血栓的预防。而近几年，中国骨科VTE流行病学与预防现状的研究显示，中国人群DVT、PE发病率与西方人群相似。邱贵兴等报道髋关节置换后深静脉血栓形成的发生率18.1%～40%，近端深静脉血栓形成为15%～25%，致命性肺栓塞为2%～7%[2]。我院骨关节中心统计数据显示，髋、膝关节置换术患者DVT发生率为31.5%[3]。

静脉血栓发生的风险与危害已远远超出了外科的范畴。高龄、肥胖、吸烟、慢性疾病、遗传性或获得性血栓形成倾向、中心静脉插管、介入治疗、静脉曲张、妊娠及产后、含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药、卧床、瘫痪、恶性肿瘤、肿瘤治疗(激素、化疗或放疗)、急性内科疾病、心脏或呼吸衰竭、肠道感染性疾病、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿等均为静脉血栓发生的风险因素。对时有发生的经济舱综合症的认识，让我们可以毫不夸张的说，静脉血栓已成为危害公共安全的事件。

另外，由于VTE起病隐匿，发病突然，危害大，而医患双方往往对其认识都不足，所以事件一旦发生，不易被患方理解，常常形成难以处理的医疗纠纷。

2 对静脉血栓疾病本身的认识不够

2.1 医生方面 目前我国医生对VTE的发病、危害的认识深度不够，对预防尚存争议，一部分医师还没有意识到VTE预防的必要性和重要性。但随着新的研究结果不断发布、死于VTE的患者不断被诊断，越来越多的医生逐渐开始重视VTE的预防。

大多数科室VTE患者更多的是被动式的发现，缺乏积极的、主动性的预防和干预，在早发现、早治疗等方面缺乏专业性的基础。目前我国各地医疗水平存在差异，大型城市的一些专科医生(如骨科医师)的静脉血栓防治意识已有显著提高，但更多的中小型城市仍有待进一步推广与普及静脉血栓预防知识。在VTE的防治尚未有规范指南问世之前，一般的学科和医师在VTE的防治方面很难做到紧跟国际最新的防治方案、吸收消化VTE治疗的最前沿成果。

2.2 患者方面 患方对VTE亦缺乏了解，对VTE可能导致的严重后果更缺乏认识。如PE一旦发生并导致患者死亡后，患方无论是从认知的角度抑或情感方面，在缺乏了解认识的情况下，均很难接受死亡的现实。VTE常常导致的严重后果，容易形成难以沟通、处理的医疗纠纷。

2.3 医院管理方面 静脉血栓预防工作完全取决于临床科室医生个人的主观意识，缺少职能部门的管理与监控，医院管理的滞后会导致对静脉血栓防治的滞后。

3 充分发挥医务处的职能 整合全院学科在静脉血栓防治方面的经验 防患于未然

3.1 对医生与患者实施同步教育 造成VTE预防不规范的可能原因有低估术后VTE高发生率，对VTE危害性认识不足，担忧出血风险以及患者经济条件限制等。由此可知，医生和患者VTE预防理念均待进一步加强。要向所有学科的医生及存在VTE风险的高危患者清楚地表明，VTE是住院患者中存在的常见安全隐患，必须提高医生及患者对预防好处的认识。

对患方需要进行VTE风险方面的告知与教育。这种告知义务可由医务处协调，在全院范围内制定合理、规范的VTE风险告知与防范文书，并制定相应的防治预案，指导患者做好主动性的自我防范。

3.2 由医务处牵头 多学科共同研究 在医院层面宏观控制 并建立有效的防治机制 多数患者可能均至少存在一种发生VTE的危险因素，一些患者可能多种危险因素并存。这些危险因素多交叉存在，由于患者临床背景不同，其影响因素亦会不同，每项因素在患者VTE发生和发展中的重要性如何很难区别，所以需结合患者的临床背景给予个体化的判断。而对VTE 风险患者流行病学情况缺乏了解，也直接导致各地医院的VTE防治方针与具体实践之间还是存在着显著差距[4]。所以以目前的医院运行机制很难达到对VTE防治的理想目标。

可由医务处牵头，多学科联合规范对全院各学科的静脉血栓防治方案。骨科医师与血管外科、呼吸及心血管内科、药剂科同道一起通过多学科协作对VTE进行规范科学的预防，定期进行了深入的探讨和交流，建立全院既统一、又符合各学科内部环境的风险预防机制。管理部门必须将静脉血栓预防工作作为省市级重要的质控指标，加强管理与考核。

3.3 具体的防范措施与成效 我院于2008年始，由医务处牵头，组织血管外科、骨科、呼吸科、心胸外科、肿瘤科、重症医学科等学科专家搭建多学科合作平台，就VTE的防治定期做全院医务人员培训，增强防范意识，规范防治措施，并制定静脉血栓风险告知书，加强患者对VTE的认识及对医务人员的依从性。我院骨关节中心(2012年成为江苏省唯一的骨关节疾病诊疗中心)从2008年开始，对每一例髋关节置换及膝关节韧带修复手术患者术后常规行下肢静脉造影，为VTE的防治提供了循证医学依据。据我院骨关节疾病诊疗中心统计，髋关节手术术后没有根据规范进行药物预防之前的VTE发生率大约40%，采用规范的药物及物理方法预防后的发生率仍有20%左右，对于一些严重的VTE需进行溶栓治疗，2009年至今未发生一例下肢手术后因VTE导致的死亡病例。

3.4 当务之急是要在全医院范围内实施战略 确诊所有存在VTE风险的内外科患者 改善预防措施来预防VTE 由于不同的患者存在不同的VTE的高危因素，且临床症状不典型，故筛查尤为重要。静脉造影、多普勒彩超、D-二聚体等检查各有优劣势，均受到多种因素的影响，需要进一步研究科学合理的筛查手段。

1 Cohen AT， Tapson VF，Bergmann， et al.Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study [J].The Lancet，2008(2): 387-394.

2 邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等．低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志，2006，26(12)：819-822.

3 陈洁，郑曼，张媛，等.影响人工关节置换术后深静脉血栓形成相关因素的探讨[J].江苏医药，2010，36(2)：210-211.

4 Anderson FA，Jr.，Zayaruzny M，Heit JA，et al. Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism[J]. Am J Hematol，2007，82(9)：777-782.