黄瑞庭，徐 林

（1.广东省珠海市香洲区人民医院放射科，广东 珠海519070；2.广东省中山市博爱医院放射科，广东 中山528400）

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，其死亡率居恶性肿瘤之首［1］，其中胃癌引起的淋巴结转移是影响胃癌治疗预后的重要因素，也是决定胃癌手术切除范围的主要依据。淋巴结清扫能清除经淋巴转移的癌肿，但同时也增加手术带来的创伤及其并发症，使手术的死亡率升高，这就要求外科医师及影像科医师通过MSCT对胃癌患者术前分期及淋巴结阳性进行评估，以使胃癌根治术建立在合理的科学基础上，彻底切除癌肿，减少并发症，降低死亡率，提高根治效果。现回顾性分析经手术病理证实并行切除及淋巴结清扫术的38例胃癌的CT资料，测量胃引流区淋巴结径值大小，并与术后病理进行对照，从而探讨胃引流区淋巴结短径径值大小与胃癌转移的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集珠海市香洲区人民医院2009年9月～2011年9月经手术病理证实的胃引流区淋巴结MSCT资料38例，其中男23例，女15例；年龄40～72岁，平均61岁。临床表现为纳差、消瘦、贫血貌，15例上腹部扪及包块，9例左锁骨上窝扪及质硬淋巴结。38例均行胃癌肿块切除及常规胃引流区淋巴结清扫，肿块及清扫淋巴结均送病理检查。

1.2 仪器与方法 38例均行CT平扫及增强扫描。使用 Siemens Emotion 6及 Toshiba Aquilion 128层CT机。检查前禁食6 h，必要时肌注抗胆碱药物如6－542 10 mg，嘱饮1 000 ml温水，采取仰卧位一次屏气扫描，扫描范围从膈顶部至脐部平面。扫描参数：电压130 k V，电流150 mA，层厚5 mm，螺距1.0～1.5，薄层重建为1.25 mm，重建间隔为0.7 mm，所有数据传送到创思或GE Wor kstation工作站进行图像后处理。增强扫描经肘前静脉注入优维显（300 mgI／ml）100 ml，注射速率3 ml／s，扫描延迟时间动脉期23～28 s，门脉期55～65 s，部分患者加扫延时期180 s。

1.3 影像学分析 CT图像经后处理后，除关注胃肿瘤、肿瘤解剖部位和肿瘤周围结构受侵犯细节外，重点观察胃引流区各组淋巴结短径径值大小、数目及强化情况等，并与术后病理相对照。图像后处理采用MPR，轴位、冠状位及矢状位综合分析并测量其最小短径径值。

1.4 临床手术及病理 所有患者均行胃肿瘤切除术，并清扫CT图像上观察到的胃引流区淋巴结。切除后所得全部淋巴标本由术者按组标记其位置、数目并测量实体径值，送病理检查，并报告淋巴结转移阳性或阴性。为尽量使CT上所观察的淋巴结与病理证实的淋巴结具有一致性，参照赵志清等的方法［2］，设定如果术后病理报告手术切除的同一组淋巴结转移为全阴或全阳，则在CT图像上观察到的对应组的所有淋巴结转移亦为全阴或全阳。因此，术后选择病理报告为全阴组或全阳组的淋巴结作为观察对象。

2 结果

2.1 38例经MSCT平扫及增强扫描，在23组胃引流区内共检出淋巴结217个，其中经病理证实阳性淋巴结105个，阳性率48.4%（105／217），阴性淋巴结112个，阴性率为51.6%（112／217）。217个淋巴结的短径值范围3.2～36.0 mm，均数为（8.1±4.9）mm，其中阳性组淋巴结的短径范围为3.3～36.0 mm，均数为（9.7±6.2）mm；阴性组淋巴结短径范围为3.2～17.0 mm，均数为（6.0±2.1）mm，两均数间差异有统计学意义（P＜0.01），即阳性组淋巴结总体上较阴性组淋巴结短径大。

2.2 217个淋巴结中，按阳性淋巴结短径径值大小分为4组，直径1～5 mm组阳性率为20.8%（5／24），6～9 mm 组阳性率为42.5%（54／127），10～15 mm 组阳性率为61.2%（30／49），15 mm 以上组阳性率为94.1%（16／17），后3组间差异有统计学意义（P＜0.05）。即在阳性淋巴结中，随着淋巴结短径径值的增大，淋巴结发生转移的机会增加。

2.3 以短径值＞5 mm为评估阈值，敏感性为95.2%（100／105），特异性为16.1%（18／112）；以短径值＞10 mm为评估阈值，敏感性为43.8%（46／105），特异性为81.2%（91／112）。以 MSCT检出淋巴结短径＞5 mm及10 mm为阈值，分别对检出淋巴结评估（见图1～6），并与病理结果对照，表明随着淋巴结短径阈值的增大，淋巴结检出的敏感性降低，特异性增高。

3 讨论

3.1 胃癌局部侵犯和淋巴结转移是影响患者预后的重要因素，术前确定胃癌淋巴结是否转移对术前分期、临床治疗方案制定、估计预后等有非常重要意义［3］。与胃癌有关的淋巴结可分为23组，按其好发转移的区域划分为：①贲门右淋巴结；②贲门左淋巴结；③小弯淋巴结；④大弯淋巴结；⑤幽门上淋巴结；⑥幽门下淋巴结；⑦胃左动脉干淋巴结；⑧肝总动脉干淋巴结；⑨腹腔动脉周围淋巴结；⑩脾门淋巴结；○11脾动脉干淋巴结；○12肝十二指肠韧带内淋巴结；○13胰后淋巴结；○14肠系膜根部淋巴结；○15结肠中动脉周围淋巴结；○16腹主动脉周围淋巴结；○17胰头前部淋巴结；○18胰下缘淋巴结；○19膈下淋巴结；○20食管裂孔部淋巴结；○21胸下部食管旁淋巴结；○22膈肌上淋巴结；○23后纵隔淋巴结［4］。

3.2 术前评估胃癌淋巴结转移可能性的方法有多种，有学者分别从淋巴结长径、淋巴结强化程度及淋巴结短长径比值3个方面来判定是否有淋巴结转移［5］，认为淋巴结长径≥8 mm、淋巴结强化程度≥80 HU及淋巴结短、长径之比≥0.7可作为MSCT判定转移性淋巴结的标准，与术后病理结果一致性较好。也有学者［6］对以淋巴结最大径≥10 mm或15 mm作为判断淋巴结转移的标准提出质疑，认为单纯依靠淋巴结最大径（10 mm或15 mm）来判定转移不全面、不准确。徐少杰等［7］认为，淋巴结大小不能作为评估胃癌淋巴结转移的可靠参数。本组淋巴结的大小均测量其短径径值，因正常淋巴结多为椭圆形，当淋巴结发生转移时，淋巴结一般呈外生性及膨胀性生长，使得淋巴结形态更趋于类圆形或不规则形，故笔者认为测量其短径大小可能更能反映其生物学行为特征。本文中，阳性组淋巴结短径均数为（9.7±6.2）mm，阴性组淋巴结短径均数为（6.0±2.1）mm，两均数间的差异有统计学意义 （P ＜0.01），说明胃引流区淋巴结短径是判断胃癌淋巴结转移的参考因素之一，总体上发生转移的淋巴结比未发生转移的淋巴结短径要大。

3.3 在CT图像中按胃23组淋巴结引流区共识别出淋巴结217个，手术清扫后送检病理切片检查，其中阳性淋巴结105个按短径径值分为4组，1～5 mm 5个，6～9 mm 54个，10～15 mm 30个，＞15 mm 16个，阳 性 率 分 别 为 20.8%、42.5%、61.2% 及94.1%，后3组间差异有统计学意义（P＜0.05）。上述结果表明，在阳性组淋巴结中，随着淋巴结短径径值的增大，淋巴结发生转移的机会越高。

3.4 在检出的217个淋巴结中，以淋巴结短径径值＞5 mm作为评估阈值，淋巴结检出的敏感性为95.2%（100／105），特异性为16.1%（18／112）；以淋巴结短径径值大于10 mm作为评估阈值，则淋巴结检出的敏感性为43.8%（46／105），特异性为81.2%（91／112）。这表明随着评估淋巴结短径阈值的增大，敏感性降低，特异性增高，即单纯以某一淋巴结短径径值作为评估淋巴结转移的阈值，不能同时保证其敏感性和特异性，即淋巴结越大，并不能明确其已发生癌性转移；而淋巴结较小，亦不能排除其未发生癌性转移。

3.5 正常淋巴结脂肪成分较多，体积较小，CT扫描时可能因部分容积效应影响而不易检出。当淋巴结出现炎症反应或癌细胞转移时，可引起淋巴结密度增高及周围脂肪间隙的浸润，增大淋巴结可发生缺血性坏死呈低密度改变，CT容易检出，尤其在增强扫描时，病变的淋巴结产生明显强化效应。高少伟［8］指出，当淋巴结平扫CT值≥25 HU，增强扫描后动脉期CT值≥70 HU，静脉期CT值≥80 HU时就可诊断为转移的淋巴结。因此，在诊断胃癌周围淋巴结是否发生癌性转移时，应综合考虑淋巴结短径径值的大小、淋巴结形态变化，增强扫描后淋巴结的强化方式、淋巴结内是否坏死及淋巴结转移路径等因素。

图1 ～3 为同一患者 图1 CT平扫，胃大弯肿块（白箭），内密度不均，腹腔干动脉左旁见一短径约6 mm的淋巴结（黑箭头） 图2 增强扫描动脉期，胃大弯肿块明显强化（白箭），内无强化为坏死区，腹腔干动脉左旁淋巴结轻度强化（黑箭头） 图3 病理图片见腺癌细胞（白箭，HE 20×10） 图4～6 为同一患者 图4 CT平扫，腹主动脉左旁见一短径为17 mm的淋巴结（黑箭头） 图5 增强扫描动脉期，腹主动脉旁淋巴结轻度强化（黑箭头） 图6 病理图片见反应增生的淋巴结（白箭，HE 10×10）

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