王霞

（南通市第三人民医院骨科 南通 226006）

骨质疏松症是以骨量减少、骨微结构损坏为特征、致使骨脆性增加、容易发生骨折的一种全身性代谢性骨病。主要罹患于绝经后妇女和老年男性，具有高发病率、高死亡率、高致残率和高医疗费用等特征，已受到全球医学界的高度重视 ，WHO将其列为三大老年病之一。我国已经有骨质疏松患者约7 800万人，而骨量减少患者近2亿人，因此，防治任务尤其严峻。二膦酸盐类药物在降低椎体或非椎体骨折的风险中具有显著疗效，口服阿仑膦酸钠疗效确定[1-3]，是临床最常用的抗骨质疏松药物之一，但因其用药方式复杂，且有上消化道刺激症状，患者依从性相对较差，使其疗效不能保证。近年国内上市的唑来膦酸注射液作为一年1次的静脉用药给骨质疏松患者提供了新的治疗选择。

1 病例与治疗方法

所治疗与观察的病例为南通市第三人民医院2010年3月-2013年2月收治的24例50岁以上无明显外伤史、发生脆性骨折的患者，每例均以X摄片证实。

根据WHO骨质疏松诊断标准，治疗前查血钙、肾功能等，排除继发性骨质疏松，确诊为原发性骨质疏松症。

观察的病例若血钙偏低予以补钙至正常或接近正常水平，剔除以下病例：①根据标准体重、年龄和血肌酐计算患者肌酐清除率，低于标准者；②查ESR、CEA系列，患肿瘤或肿瘤转移者；③近期有牙科手术者。

治疗方案：①活性维生素D+钙剂；②塞来昔布或芬必得等药口服；③胃肠功能欠佳者予奥美拉唑口服护胃；④输注唑来膦酸前、后均滴注0.9%氯化钠注射液500 ml。⑤唑来膦酸钠注射液（密固达，诺华制药有限公司生产，规格100 ml︰5mg/瓶），滴速50滴/min，维持输注速度恒定， 30 min滴完；⑥嘱患者用药当天饮水1 500 ml；⑦观察小便量、体温变化等；⑧治疗后3个月~3年内随访。

疗效判断：根据VAS评分标准观察骨痛症状的改善(0~10分)。0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4~6分：患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受；7~10分：患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍。按治疗后6个月骨痛评分，骨痛有效率=（完全缓解+中度缓解）/总例数。

2 结果

2.1 疗效

共选择骨折患者24例，年龄50~90岁，其中男3例，女21例。23例病例的共同特点是均无明显外伤史，静卧时疼痛缓解，体位改变时疼痛明显，X片检查示：骨质疏松，胸腰椎一个或多个椎体压缩性骨折；另1例50岁绝经后妇女，10年前因摔跤致左股骨颈骨折，进行左侧全髋置换术，再次翻修术后2年，症状为左髋疼痛3月伴跛行，骨盆X片检查示：左侧全髋关节置换术后，假体在位，股骨粗隆骨质疏松。

患者治疗3个月后，骨痛症状明显减轻，6个月无骨痛。按治疗后6个月骨痛评分，骨痛有效率=（完全缓解+中度缓解）/总例数，24例患者骨痛有效率达87.5%。

2.2 输液后不良反应

常见不良反应一般为：发热、关节痛、全身肌痛。流感样症状，腹胀腹泻、乏力、食欲不佳等不良反应均为个例，以上症状不超过3 d，仅需对症处理；部分患者复查血钙指标偏低，但未出现低血钙症状，继续活性维生素D+钙剂治疗。未见下颌关节坏死及肾功能衰竭等严重不良反应。

2.3 治疗后医嘱

治疗后医嘱为：①监测体温，继续口服塞来昔布或芬必得3 d；②继续活性维生素D+钙剂治疗；③多饮水，鼓励患者摄入牛奶等含钙量丰富的食品；④住院3~5 d予出院前复查血常规、电解质、肾功能；⑤观察小便量；⑥定期复诊。

2.4 依从性

在密固达治疗的3年临床随访中，24例患者有2例已经接受第三次注射治疗，6例接受第二次治疗，其余病例短期随访中，其中1例对是否第二次治疗犹豫，2例由于其他原因不接受二次治疗，87.5%患者愿意接受密固达长达3年的规范治疗，依从性较高。

3 讨论

骨质疏松症作为一种严重的慢性疾病，需要坚持长期治疗，通过长期规范治疗可以增加骨强度，降低骨折风险。作为第三代的唑来膦酸盐，具有强大的抗骨吸作用[4]，可以用于治疗恶性高钙血症、绝经后骨质疏松症、控制恶性肿瘤骨转移等[5]，并降低绝经后骨质疏松性骨折和轻微暴力所致髋部骨折的风险[6], 国外2项权威研究表明，密固达静脉注射3次 (1次／年)后可以获得比较满意的疗效，HORIZON-PIT研究显示，每年输注1次密固达在3年时椎体骨折相对风险降低70%，髋部骨折相对风险降低41%，非椎体骨折、总的临床骨折和临床椎体骨折风险分别下降25%、33%和77%。多发椎体骨折风险降低89%[7]，与安慰剂组比较，骨密度明显增加，腰椎和全髋部骨密度增加在6%以上。HORIZON-Rn研究显示，密固达可以减少新发骨折的风险和改善生存期[8]。本文分析显示，静脉滴注唑来膦酸钠盐止痛效果良好，其起效较迅速，对腰背部疼痛总有效率达87.5%，一般在治疗后3个月骨痛就明显缓解，可逐步恢复这部分因疼痛或活动受限而卧床患者的自理能力，日常生活及运动能力，减少因卧床引起的严重并发症及再次骨折的风险，同时增强了生活的自信心，提高生存质量。而且，我们在随访中发现，治疗期间没有患者发生再次骨折。

密固达是一种新型抗骨质疏松药物，作为1次/年的注射疗法，治疗方便简单，同时，现在国内大多数城市已纳入医保用药，给患者减轻经济负担，显著增加患者的依从性。骨质疏松患者，尤其患有多种慢性疾病的老年人，往往需要服用多种口服药，胃肠道负担较重，权衡之下，患者更重视心脏病、高血压、糖尿病等治疗药物，而舍弃服用抗骨质疏松药物，所以增加骨折风险。本组患者愿意接受再次治疗的达87.5%，正是体现了密固达1次/年应用的优势。

密固达系2009年5月22日获得中国国家食品药品监督管理局(SFDA)的批准上市，临床前以及临床研究的结果证实，该药物静脉注射3次(1次／年)对绝经后骨质疏松的治疗具有很好的疗效与安全性[9]。根据本组资料，只要掌握适应证，短期不良反应主要是用药后1~3 d出现发热等症状，没有严重不良反应发生。但该药物在国内应用时间相对较短，目前国内尚缺乏大样本的长期随访数据，故尚需通过进一步的临床研究和随访以评价密固达的长期安全性及不良反应。鉴于本院尚未配备DXA检测骨密度以及骨转换指标的检测，所以本文在随访中不能加上骨密度和骨转换指标变化的数据，是本研究的缺陷，如能检测骨密度和骨转换指标，则可更好地判断疗效，以增加患者的依从性。

[1] 吴能沆, 陈金春, 黄建武, 等. 福善美合仙灵骨葆治疗绝经后骨质疏松症骨钙素和降钙素及骨密度的临床研究[J].当代医学(学术版), 2008(11): 142-144.

[2] 张宝华, 王健. 福善美治疗绝经后骨质疏松症30例[J]. 实用医学杂志, 2009, 25(3): 452-453.

[3] 李春雯, 史晓林, 刘康, 等. 强骨饮与福善美对去势大鼠腰椎骨形态计量学的对比实验研究[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2007, 15(9): 41-43.

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[5] 彭六保, 崔巍. 唑来膦酸的临床应用研究进展[J]. 中国新药与临床杂志, 2007, 26(3) :237-240．

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