方昱 祝德秋 吴涓

（上海市同济医院 上海 200065）

2009年4月6日国务院审议通过的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》中指出了建立国家基本药物制度的目标[1-2]，逐步取消药品加成，旨在解决“看病难、看病贵”问题，促进合理用药。与此同时，医改试点在全国逐步推进，医院药师面临前所未有的压力。为尽快适应新“医改”形势，药师应及时转变观念，重新自我定位，掌握新知识和新技能，提高药学服务质量，建立“以病人为中心”的药学管理模式，才能顺应医院药学的发展。为此，如何使自己在新形势发展的潮流中不被淘汰，值得医院药师深思。

1 完善相关制度，提高专业水平，体现药师价值

《意见》中指出，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，其中药事服务费主要是向患者提供药学服务的合理成本。但无论以何种方式补偿，都是针对药师设定的。过去，药品加成的局面使药师的服务价值被掩盖，药师的工作没有合理的考核，更没有得到激励，从而导致药师对不合理用药缺乏干预动力，也为患者用药安全埋下了隐患。而落实药事服务费可将隐含在药品加成中的药师技术价值剥离出来，使药师的技术价值得到具体的体现。

美国早在2004年就与多个国家药学组织达成共识，定义了药物治疗管理服务（medication therapy management services，MTMs）的概念，明确了服务项目及药师服务的开展模式[3]。有研究证实，MTMs可有效降低药物治疗费用、提高治疗效果，得到患者的高度认可[4]。在我国新“医改”的形势下，相关部门可以借鉴国外先进经验，应尽快确定基本药学服务内容，制定服务考核标准，对每项服务进行量化[5]。正因为如此，医院药师要对自身职责明确定位，日常工作将不再是简单的配药发药，而是对病人优质的药事服务，要转变观念和工作模式，优化服务流程，提高病人满意度，指导患者合理用药，提供不可替代的药学和健康服务。

北京市从2012年7月1日开始在友谊医院试点医药分开，取消药品加成，取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。医事服务费不是医师服务费，它是指患者进入医院后，因接受医务人员的医疗服务而支付的费用。为患者服务的不只是一个医生，而是“一条链”，包括分诊护士、收费人员、药师、信息系统，甚至后勤和保洁人员。友谊医院按照普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取医事服务费42元/人次、60元/人次、80元/人次、100元/人次，医保均报销40元/人次，个人分别自费2元/人次、20元/人次、40元/人次、60元/人次；急诊号收取医事服务费62元/人次，医保报销60元/人次，个人自费2元/人次；住院收取80元/床日，按患者享受待遇比例报销。60%的医事服务费分配到医疗团队中，包括管理、医生、护士、药事和医技等，试点3个月，医院收益稳定。

2 建立绩效考核体系，规范药师服务

药师参与临床合理用药，与医师、护士一起优化临床治疗方案，已成为医院药学发展的趋势。卫生部和国家中医药管理局自2002年首次提出建立临床药师制度以来[6]，积极试点，探索临床药师的准入标准、工作模式、岗位职责和管理制度等等。现阶段临床药师的工作基本以临床科室为中心，与医师同步参加病人的医疗工作，包括参与查房、会诊、病例讨论、提出药物治疗意见与建议、对病人进行安全用药指导和合理用药教育等。

我国学者邵宏于2007-2008年在美国考察期间发现，与国内学者时时把“临床药学”挂在嘴边不同的是，如今在美国已经几乎不再提“临床药学”或“临床药师”了，取而代之的是“药师”这个词[7]。而“药学实践”（pharmaceutical practice）和“药学监护”（pharmaceutical care）成为取代“临床药学”，成为出现频率最高的词。因为美国的临床药学已发展到一个很高的阶段，药师特别是一线青年药师几乎都是临床药师，人们已无必要特别称呼临床药学和临床药师，大家关注的是如何做好药学实践和药学服务。这种称谓的日渐淡化，充分体现出美国药学教育和药学工作的核心已成功转移到医院和社区。与我国药学教育培养仅注重基础化学方面的知识不同，美国的药师更注重专业培养和社会实践，同时注重药师与人的交流能力[8]。

《意见》中提出要实行综合绩效考核和岗位绩效工资制度，充分调动其积极性和主动性，提高药学服务质量，适应医院药学的发展。在新医改背景下，药师绩效考核和医疗机构绩效管理的重要性更为突出[9]。这就要求药师要有丰富的临床诊疗经验和充足的药学专业知识。各医院应结合自身情况，借鉴国际有益经验，制定各项工作标准操作规程，建立规范化绩效考核体系，加强药学人员的培养和继续教育，尤其是道德素质、专业知识和沟通能力的培养，提高医护人员和社会群众的认可度。临床药师要深入临床，与医师一起共同协商调整治疗方案，且密切关注药物的安全、疗效、不良反应，提高药物合理应用水平。

3 开展药学科研工作，提升药学技术服务水平

在新“医改”的形势下，药师的工作任务是开展优质的药学技术服务。在这转变期，推动药学科研工作展开，提升药师服务的自身能力和水平，为临床治疗提供强大的、有效的技术支撑条件，是构成药师竞争力的关键。药师的科研工作应围绕临床进行，选题从临床药师在临床实践中存在的问题出发。例如，对临床应用中治疗安全指数低的药品进行血药浓度监测，并且将监测的结果通过临床药师再反馈给临床，提出给药方案建议。通过此途径，解决此类安全指数低的药物的合理应用问题。同时，关注药学发展热点，结合临床病例研究基因多态性、群体药动学和个体化给药方案。在这些领域建立健全的方法论，建成完整的研究系统，形成药学临床研究的科研优势。

医院药师的科研工作可以从以下3个方面积极开展交流：一是与医院内部各临床科室的交流。临床科室在诊疗过程中会发现许多的药学问题，通过临床药师的及时反馈，同临床科室保持合作共同解决。二是与其他医院甚至国外医院的药学科研工作的交流。可以学到其他医院药学的发展特点和优势，从而提升自身科研工作的能力。三是与高校科研院所合作。高校科研院所在科研上有无可比拟的绝对优势，因此，医院药师与高校科研院所合作，充分利用各高校科研院所优良的实验室条件和基础研究优势，开展科研工作，进一步拓展医院药学科研的工作思路，明确研究方向，为申报项目资助提供有益帮助。

总之，以新“医改”为契机，药师应积极推动医院药学科研工作的开展，药学科研工作开展得有声有色，不仅能稳固和提升药师应有的地位，更重要的是能为医院临床科室提供强大的技术支撑，大大提高医院的综合医疗水平。

4 建立药学专业信息化平台，实现信息共享，促进医院药学发展

随着医药科学和制药工业的迅猛发展，新的药物种类、品种、剂型不断出现，药学知识和技术日新月异，医院药师要想胜任新形势下的药学工作，就必须不断地更新自己的知识，掌握最新的药学信息，培养工作所需要的能力。建立药学专业信息化平台是一种很好的尝试，这可以通过医院信息系统（hospital information system，HIS）和药学网站来实现。一是面向专业人员的反映教学科研、药政管理和药学领域最新信息，形成一个广泛联系的药学网络信息交流平台。二是面向社会群众的以药物咨询、合理用药指导为核心的临床药学服务。

医改与民生高度相关，是世界性难题，医药卫生事业的发展得到了社会更多的关注和支持，面临极好的发展机遇，医院药师要认识到保障人民群众健康是永无止境的，要不断提升和完善自我，充分发挥自身优势，履行药师所肩负的重要职责，与医护人员团结一致，共同努力，为患者提供安全有效经济的药品和优质的药学技术服务。

[1] 中共中央国务院. 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL]. (2009-04-06)[2013-04-01]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html.

[2] 中共中央国务院. 医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）[EB/OL]. (2009-03-18)[2013-04-01]. http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[3] Bluml BM. Definition of medication therapy management:development of profession wide consensus[J]. J Am Pharm Assoc, 2005, 45(5): 566-567.

[4] Ramalho de Oliveira D, Brummel AR, Miller DB. Medication therapy management: 10 years of experience in a large integrated health care system[J]. J Manag Care Pharm, 2010,16(3): 185-187.

[5] 马一平. 美国药物治疗管理服务项目的开展情况与药师服务模式[J]. 药师之友, 2012, 23(9): 854-856.

[6] 卫生部国家中医药管理局. 关于印发《医疗机构药事管理暂行规定》的通知[EB/OL]. (2002-01-21)[2013-04-01]. http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugongkai/zhengcefagui/falvfagui/guizhang/2011-04-07/13297.html.

[7] 邵宏. 美国临床药师培养模式初探[J]. 中国新药杂志,2008, 17(1): 79-81.

[8] 刘皋林, 陈蓉. 新“医改”形势下临床药师的地位和作用探讨[J]. 中国药房, 2010, 21(30): 2785-2791.

[9] 杨丽娟, 甄健存. 临床药师绩效考核体系的构建[J]. 中国医院药学杂志, 2012, 32(5): 379-381.