注射用抗菌药溶媒选择的合理性探讨

2013-04-12唐晓燕

上海医药 2013年17期

唐晓燕

（上海市利群医院药剂科上海 200333）

临床上常用的溶媒有注射用水、0.9%氯化钠注射液、葡萄糖注射液(5%、10%)、5%葡萄糖氯化钠注射液，其有各自不同的理化性质。《中国药典》规定0.9%氯化钠注射液的pH为4.5～7.0，5%葡萄糖，10%葡萄糖注射液pH为3.2～5.5（临床上所用的葡萄糖注射液为防变色，其pH常调在3.8～4.0），5%葡萄糖氯化钠注射液pH为3.5～5。抗菌药物性质多不稳定，都有一定的pH范围要求，在溶媒的选择上应该根据药物的理化性质和患者自身的情况不同作慎重选择，不能随意凭经验用药[1]。

1 注射用抗菌药溶媒的合理选择

1.1 β-内酰胺类

β-内酰胺类抗菌药包括青霉素类、头孢菌素类和典型的β-内酰胺类。该类药物高效低毒、品种繁多、应用广泛，但β-内酰胺环不稳定，易受亲核性或亲电性试剂的影响，在酸、碱、糖类和多元醇、某些金属离子中易发生水解和分子重排而导致其疗效降低和过敏反应的增加，在溶媒选择和使用时须注意，pH接近中性的0.9%氯化钠注射液是大多β-内酰胺类抗菌药的最佳溶媒[2]。

1.1.1 青霉素类

青霉素类因其β-内酰胺环极易裂解，在酸性或碱性溶液中可加速其分解，在近中性的溶液中较为稳定，静脉滴注多选择0.9%氯化钠注射液作溶媒，青霉素钠与偏酸性的葡萄糖注射液配伍后，分解破坏速度非常快，2 h达10% ，且其分解产物是引起过敏反应的主要过敏源，因此出现过敏的概率就越大；添加β-内酰胺酶抑制剂的青霉素类复合制剂也以选择注射用水或0.9%氯化钠注射液作溶媒为宜，如注射用哌拉西林钠／他唑巴坦钠在常用溶媒中以在0.9%氯化钠注射液中最为稳定[3]。

1.1.2 头孢菌素类

头孢替安静脉滴注可选择0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液。头孢哌酮钠注射剂可选用5%葡萄糖氯化钠注射液作溶媒，头孢哌酮钠为弱酸强碱盐，其溶液受pH影响较大，pH在4.0左右时溶液存在游离酸析出而混浊，可加适量5% 碳酸氢钠注射液调节pH即可使注射液混浊消失，在常用溶媒中以0.9%氯化钠注射液较为稳定，而头孢哌酮钠的冻干型和溶媒结晶型在常用溶媒中其稳定性无明显差别。头孢曲松钠不能以复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液等含钙的注射液做溶媒，因为头孢曲松钠为阴离子，极易与Ca2+形成不溶性沉淀，在体内形成不溶性头孢曲松钙沉淀很快，在胆管或胆囊以及肾收集系统诱发可逆性胆结石症或可逆性肾结石症。注射用头孢米诺钠在0.9%氯化钠注射液、葡萄糖注射液(5% 、10%)、5% 葡萄糖氯化钠注射液及复方乳酸钠注射液中均有较好的稳定性。

1.2 非典型的β-内酰胺类

1.2.1 头霉素类

头孢西丁静脉注射可将该品1 g用10 ml注射用水或0.9%氯化钠注射液溶解，缓慢推注。如需静滴，可用0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液或0.167 mol/L乳酸钠注射液溶解。

1.2.2 碳青霉烯类

美罗培南静脉注射可用0.9%氯化钠注射液、5%或者10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液（碳酸氢钠注射液浓度0.02%）、0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液（氯化钠浓度0.225%）、5%葡萄糖溶液（氯化钾浓度0.15%）、25%或10%甘露醇溶液。

1.2.3 氧头孢烯类

头孢羟羧氧静脉注射可用0.9%氯化钠注射液、5%或者10%葡萄糖注射液溶解,但不得与甘露醇注射液配伍。

1.2.4 单环 β-内酰胺类

氨曲南静脉滴注时，先加入至少3 ml注射用水，溶解瓶内氨曲南，后再加入至少100 ml的0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液或5% 葡萄糖氯化钠注射液稀释。

1.2.5 β-内酰胺酶抑制剂

目前国内外用于临床治疗的β-内酰胺抗生素类与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂的品种较多。阿莫西林/克拉维酸注射液静脉滴注时加入至少100 ml的0.9%氯化钠注射液，不良反应不常见。

1.3 大环内酯类

大环内酯类注射剂在溶媒的选择上大多无特殊注明，但注射用乳糖酸红霉素有特殊要求，乳糖酸红霉素不溶于含盐类的溶液中，在偏酸性的葡萄糖溶液中其抗菌活性明显下降，其滴注液的配制：先加10 ml注射用水至0.5 g红霉素粉针剂中或加20 ml至1 g红霉素粉针剂中，用力振摇至溶解，然后加入0.9%氯化钠或其他电解质溶液稀释，缓慢静脉滴注，注意红霉素浓度以1～2 mg/ml为宜，溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀释，但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100 ml溶液中加入4% 碳酸氢钠1 ml。多采取先用注射用水溶解，再用0.9%氯化钠注射液稀释较好[4]。

1.4 氨基糖苷类

该类药物大多可用0.9% 氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液作溶媒，但相对而言，庆大霉素和阿米卡星在近中性溶液中稳定，宜以0.9% 氯化钠注射液为溶媒。依替米星在常用溶媒中pH为2～10时稳定，当pH＞10其稳定性降低。

1.5 氟喹诺酮类

该类药物是一种大分子化合物，当遇到强电解质如氯化钠、氯化钾溶液时，则会产生同离子效应，出现沉淀。在培氟沙星说明书上明确注明：稀释液不能用生理盐水或其他含氯离子的溶液；氟罗沙星的说明书上也明确注明：本品忌与氯化钠或葡萄糖注射液合用。但并非所有的氟喹诺酮类都不能使用0.9%氯化钠注射液，如加替沙星注射剂、盐酸左氧氟沙星注射剂等均可用0.9%氯化钠注射液作溶媒，这与其结构中的官能团有关。但同类药物有其共同特性，对于该类药品使用溶媒不做说明的，从安全的角度出发，一般不选择含氯离子的溶媒[2]。

2 注射用抗菌药溶媒用量与给药时间

在临床用药中，抗菌药的静脉给药除了要考虑其溶解度外，还需考虑其不良反应、稳定性、疗效等因素。如青霉素钠加入溶媒后易水解，其水解的量随放置时间的延长而增多，随温度的升高而加速，因此，宜新鲜配制使用。另外，青霉素钠是时间依赖型抗菌药，半衰期较短，常高浓度快速滴注。但应注意，大剂量的青霉素钠可引起肌肉阵挛、抽搐等反应(青霉素脑病)，青霉素钠的静脉给药的速度不能超过每分钟50万U，以免发生中枢神经系统毒性反应。氨苄西林钠溶液浓度愈高，稳定性愈差，其稳定性可因葡萄糖、果糖和乳酸的存在而降低，亦随温度升高而降低，氨苄西林钠和氯唑西林的静脉滴注液不宜超过30 mg/ml。为了避免发生神经肌肉阻滞作用，对氨基糖苷类注射药物的稀释浓度或溶媒的量及输注时间多有要求，如硫酸庆大霉素的药液浓度不超过1%，应在30～60 min内缓慢滴注。为减少万古霉素不良反应发生率，对其溶媒的量和输注时间有明确规定：每次剂量应至少用200 ml 5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液溶解后缓慢滴注，每次滴注时间至少在1 h以上。在使用氯霉素注射液时，因为氯霉素是脂溶性的,如果溶媒量不足会出现针晶状固体析出。另外，室温过低、配制时局部浓度过大均可引起沉淀析出，每250 mg氯霉素至少以100 ml输液稀释[5]。

3 根据患者的病理情况选择适宜溶媒

溶媒本身有其各自的生理药理作用，如葡萄糖注射液可供给机体能量、补充水分、维持体液平衡等，而氯化钠注射液的Na＋是细胞能量代谢和维持细胞内外渗透压的重要阳离子。当某抗菌药可选择多种溶媒时，则应考虑患者的病理情况选择溶媒。如严重创伤的患者，考虑到应激性血糖增高，宜用0.9%氯化钠注射液作溶媒；周期性麻痹补钾患者，因葡萄糖滴人血管后生成肝糖原、肌糖原，会消耗大量的K＋，影响补钾效果，也宜用0.9%氯化钠注射液作溶媒。老年肺心病急发期，因其发生呼吸性酸中毒引起机体内出现H＋、K＋、Na＋的离子交换，K＋外流，H＋、Na＋内流，同时血管扩张，多汗，大量氯化钠丢失等引起低钠血症，此时选择氯化钠注射液作溶媒可起补充Na＋的作用。颅脑损伤的患者由于其抗利尿激素分泌异常、强利尿剂的应用等常引起低钠血症，也宜用0.9% 氯化钠注射液做溶媒。而低血糖或糖类摄入不足，机体需要补充能量者则应选择葡萄糖注射液做溶媒[6]。