张云 周宁 罗成

子宫内膜异位症(endometriosis，EM)是指子宫内膜腺体和间质在宫腔以外部位种植生长，最常见的部位是卵巢和盆腔。盆腔外较为少见，仅为1%左右，由于妇科手术的日益普遍，特别是近年随着剖宫产率的上升，腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis，AWE)发病有明显升高的趋势，严重影响妇女的生活质量，其临床诊断及治疗与盆腔子宫内膜异位症不尽相同，1998年6月至2001年4月我院共收治经手术及病理证实的腹壁子宫内膜异位症患者共54例现对其临床分析，以探讨此病发生的原因及临床特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 54例患者年龄27～46岁，平均年龄33.6岁。有剖宫产术史50例，占92.59%(50/54)，其中两次剖宫产史3例，剖宫产+卵巢巧克力囊肿剥除术1例，剖宫产+阑尾切除术1例，剖宫产+子宫肌瘤剔除术1例，剖宫产+输卵管结扎1例，剖宫产后3年行腹腔镜卵巢巧囊剥除术1例。其他手术史3例，占5.56%(3/54)，其中异位妊娠手术史1例，输卵管结扎术史1例，术后1 h因腹部疼痛较重行二次腹腔探查，术后切口中间2针未愈，术后半年、1年2次切口缝合仍未愈合，术后4年未愈切出现口周期性出血，同经血。腹腔镜子宫次全切除术史1例，术后2年出现周期性脐部疼痛及硬结破溃。腹腔镜右侧交界性肿瘤切除+左侧卵巢巧囊剥除术1例，术后1年又行腹腔镜下左侧卵巢巧囊剥除术，术中发现前次手术左侧穿刺口腹膜处有2 cm×2 cm大结节，术后病理证实腹壁子宫内膜异位症。1例为孕2产1，足月顺产，人流1次，无腹部手术史。

1.2 发病症状和时间 54例患者中51例(94.4%)有程度不等的周期性腹部疼痛及腹部触及包快，经期包快增大，经后包快逐渐缩小。1例无腹部手术史者为腹部疼痛4年后扪及下腹包快。1例表现为腹部未愈切口周期性出血。1例为2次剖宫产间隔6年，第二次术后1个月即出现腹部疤痕处疼痛。1例为复发患者，腹壁包快切除术后半年出现腹部刺痛，经前重，经后缓解或消失。1例为腹壁包快较大，当地医院未能完整切除。53例有腹部手术史患者术后到AWE出现症状潜伏期为1个月至6年，平均18个月;术后1年内发病24例，占44.4%;1至 2年发病19例，占35.2%;2年以上发病10例，占18.5%。就诊时间为术后7个月至16年，平均42个月。

1.3 术前检查 54例患者术前有39例行CA125检测，9例患者血 CA125 ＞35 U/ml，占23.07%，CA125 值最高125 U/ml，为1例合并双卵巢巧囊患者，其余均低于98 U/ml，50例患者行腹部超声检查，均提示腹壁子宫内膜异位结节。

1.4 术前治疗 接受术前药物治疗6例，包括促性腺激素释放激素激动剂(GnRH)，孕三烯酮、安宫黄体酮、口服孕激素等，占所有病例11.1%，其中1例患者因腹壁包快较大，约6 cm×7 cm，术前行诺雷德治疗3个月，包快减小，疼痛减轻;口服孕三烯酮3个月腹部周期性疼痛减轻2例;口服孕激素有效1例，口服避孕药无效1例，口服米非司酮效果不明显1例。1例患者术前行包快穿刺，病理为增生的纤维结缔组织中见子宫内膜腺体。54例患者中1例为外院术后半年复发，1例为外院手术未切净，其余均为我院初次手术治疗。

2 结果

2.1 手术方式及手术情况 53例患者在硬膜外麻醉或全身麻醉下行手术，于肿块周围1～2 cm完整切除肿物，其中1例为合并乳腺癌患者，由外科医生行乳腺癌手术时一并切除腹壁肿物，另1例为急性胆囊炎患者，行剖腹探查时切除腹壁肿物。术中见合并盆腔子宫内膜异位症10例，占18.52%(10/54)，其中卵巢子宫内膜异位症8例，深部结节性内异症2例，分别行内异症病灶清除术。合并子宫肌瘤4例，占7.40%(4/54)，行阴式子宫肌瘤剔除术2例，经腹子宫肌瘤剔除术2例。合并卵巢畸胎瘤1例，行腹腔镜下肿瘤剥除。腹腔镜子宫次全切除术后脐部病灶行腹腔镜下残留宫颈切除加脐部异位灶切除1例，术中未发现盆腔异位灶。腹壁内异症穿刺活检病理为内异症1例，行海扶聚焦超声消融治疗。

2.2 病灶大小及侵及范围 病灶直径1～8 cm。病灶直径＜2.5 cm 46例，占85.18%，直径3～4 cm 5例，占9.26%，直径超过4 cm3例占5.56%。2例直径达8 cm，延及整个剖宫产切口。病灶位于皮下 14例(25.92%)，累及筋膜 21例(44.44%)，累及肌层8例(14.81%)，累及腹膜11例(20.37)。剖宫产术后50例，其中横切口46例，病灶位于切口右侧20例，占43.48%(20/46)，位于切口左侧16例，占34.78%(16/46)，位于中间或其他部位8例，占17.39(8/46)，有2个病灶，分别位于切口左右侧1例，病灶较大，累及整个剖宫产切口1例。纵切口4例，病灶位于切口下端2例，上端1例，病灶较大，累及整个剖宫产切口1例。2例较大病灶手术过程中因筋膜缺损较多，放置补片修补缺损并置皮下引流管充分引流，切口均一期愈合。

2.3 术后用药及随访 54例患者术后病理均证实为子宫内膜异位症，接受GnRH治疗3个月7例，口服孕三希酮3个月4例，随访6～10年，未见复发，疼痛症状消失。

3 讨论

3.1 发病机制 子宫内膜异位症发病机制有多种学说，包括经血逆流、淋巴转移、血行转移、体腔上皮化生及移植学说。各种子宫的手术，包括剖宫产、子宫的切开、切除等可能将子宫内膜移植到腹壁切口而引起异位症［1］。然而剖宫产时，子宫内膜碎片“污染”切口不少见，而内异症的发生并不多见，这与经血逆流常见，而盆腔内异症的发生率并不高一样，所以本病能否发生主要还取决于内膜碎片的遗传特征、生物学活性以及局部或全身免疫状态。AWE最多见于剖宫产术后切口部位，国外文献报道，剖宫产术后AWE发生率0.03% ～1%，AWE中57%继发于剖宫产术后［2］，国内研究表明，AWE中继发于剖宫产术后的比率达97%［3］。淋巴血管播散学说认为内膜细胞通过淋巴血管从子宫逃离进入外周循环，并随着外周循环进入异位病灶［4］。原发性皮肤子宫内膜异位症，如：脐部、腹直肌等子宫内膜异位症，则可能是通过淋巴或静脉播散的结果［5］。

3.2 诊断 典型的腹壁子宫内膜异位症诊断并不困难，(1)有腹部手术史，尤其是进入宫腔的手术，如剖宫产、剖宫取胎、子宫切除及输卵管的手术史;(2)术后切口部位出现肿物，并且肿物与月经周期相伴的周期性疼痛或触痛［6］。本组54例患者，53例有腹部手术史，51例有程度不等的周期性腹部疼痛及腹部触及包快，经期包快增大，经后包快逐渐缩小。1例无腹部手术史者为腹部疼痛4年后扪及下腹包快。1例表现为腹部未愈切口周期性出血。根据病史、症状及体征，典型的腹壁子宫内膜异位症不难做出诊断，但对于症状不典型的容易与其他疾病混淆，包括切口硬结、切口缝线肉芽肿、切口疝，脓肿、血肿、脂肪瘤、肉瘤、纤维瘤、原发和转移性癌等。

高频超声显像能及时、准确的发现腹壁肿块并观察其变化规律，是目前最直接、最有效的发现病灶诊断EAM的方法［7］，李茂谊等［8］总结27例超声图像，剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症具有以下特征：一是二维超声于腹壁疤痕处皮下脂肪层和(或)腹直肌前后鞘内探及形态不规则中低回声团块，边界欠清晰，无包膜，呈毛刺状，内可见不规则液性暗区，后方回声可增强或衰减;二是彩色多普勒超声显示肿块周边可见条索状、内部可见点状血流信号，脉冲多普勒显示为低速高阻型动脉血流，Vmax 9.5～31 cm/s，R1 0.68～0.81。本组54例患者50例行超声检查，均提示腹壁内异结节，本组合并盆腔子宫内膜异位症10例，占18.52%(10/54)，比文献报道13%要高，超声检查方便、价格低廉、可重复检查，建议作为首选检查手段。

EAM由于病灶局限，对体内激素和各种因子表达的影响不大，仅在中、重度患者会轻度升高，但特异性和敏感性均较差，故CA125检测对本病的诊断价值不大。

3.3 治疗及预防 AWE药物治疗效果有限，且停药易复发，因此腹壁子宫内膜异位症的治疗以手术治疗为主。为完全切除病灶，至少要切除病灶边缘＞1 cm的正常组织，防止复发，由于病变常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密和广泛的粘连，手术常需切除部分筋膜或腹膜［3］。对于腹壁较大病灶切除后筋膜缺损较多，切口不易对合，而后易形成切口疝。李淑霞等［9］报道，用聚丙烯纤维补片替代腹壁筋膜组织缺损，切口愈合良好，且随访无复发。本组53例患者行手术治疗，于肿块周围1～2 cm完整切除肿物，2例筋膜缺损较多者放置补片修补缺损。1例直径3余厘米腹壁包快行海扶聚焦超声消融治疗，随访1年4个月无复发，因病例少，随访时间短，聚焦超声治疗腹壁子宫内膜异位症远期疗效尚待研究。因异位病灶被纤维结缔组织包裹，血液循环差，药物难以达到有效浓度，但药物治疗能减轻症状，缩小病灶，以利彻底切除病灶。

正确认识腹壁子宫内膜异位症的发生是预防此病的关键。首先严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，用纱布垫保护腹部切口，缝合子宫切口勿穿透内膜，关腹前0.9%氯化钠溶液彻底冲洗切口，包括两侧角，本组AWE 54例，剖宫产横切口46例，病灶位于切口右侧20例，占43.48%(20/46)，位于切口左侧16例，占34.78%(16/46)，可能还是切口冲洗不够充分，尤其是两侧角，导致散落的子宫内膜种植。本组1例腹腔镜卵巢巧囊剥除术后1年腹壁穿刺口壁层腹膜内异症。所以各种妇科手术包括盆腔内异症病灶清除、进宫腔的手术、输卵管的手术等切勿污染腹壁切口，一旦污染切记彻底冲洗。

1 连丽娟主编.林巧稚妇科肿瘤学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006.197.

2 Horton JD，Dezee KJ，Ahnfeldt EP，et al.Abdom inal wallendom etriosis：a surgeon’s perspective and review of 445 cases.Am J Surg，2008，196：207-212.

3 赵学英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析.中华妇产科杂志，2004，39：97-100.

4 Higgins JP，Thom Pson SG，Deeks JJ，et al.Measuring inconsistency in meta-analyses.BMJ，2003，327：557-560.

5 Dwivedi AJ，Agrawal SN，Silva YJ.Abdominal wall endometriomas.Dig Dis Sci，2002，47：456-461.

6 朱兰，郎景和，杨隽钧.切口部位内异症的临床特点.中华医学杂志，2003，83：1710-1711.

7 张蕾.高频超声诊断腹壁子宫内膜异位症的价值.现代妇产科进展，2007，16：472.

8 李茂谊，李振忠.彩色多普勒超声对腹壁子宫内膜异位症诊断的价值.中国计划生育学，2007，137：180-181.

9 李淑霞，李玉玮，张哲.腹壁子宫内膜异位症切除术中补片替代筋膜缺损的临床研究.现代妇产科进展，2008，17：13-315.