定时脉冲式冲管维护经皮中心静脉导管通畅的研究进展

2013-04-08黄锦芳唐秋兰

护理实践与研究 2013年11期

黄锦芳唐秋兰

黄锦芳:女，本科，主管护师，护士长

经皮中心静脉导管因具有保留时间长、能快速补液，同时也是监测血流动力学的一条重要通道。目前越来越广泛应用于临床诊疗护理工作中，有效提高了危重患者的抢救效率和质量，然而重症患者血液的高黏滞性以及用药的特殊性，导管内壁反流的血细胞凝集、纤维血栓的形成以及一些药物在管壁上形成沉积物等易导致堵管，导管堵塞发生率可达21.3%～30.76%［1］。因此，在使用深静脉导管过程中对导管的维护和管理显得尤为重要。运用脉冲式冲管及正压封管预防导管堵塞已得到各方护理学界的报道［2］。笔者现将定时脉冲式冲管维护中心静脉导管通畅的研究进展综述如下。

1 导管堵塞的判断

1.1 导管堵塞的表现临床上，导管堵塞表现为:输液速度减慢或停止，静脉推注时阻力大或无法推注，抽不出回血。也有根据输液速度来判断导管的通畅与堵塞，通畅指能抽取回血，推注液体顺利，液体滴速≥60 滴/min;部分堵塞指能抽取回血，液体滴速20～59 滴/min;完全堵塞指抽取无回血或液体滴速≤19 滴/min［3］。

1.2 导管堵塞的病理和诊断导管在接触血液后形成纤维蛋白，纤维蛋白在导管头部形成一个囊，即纤维蛋白鞘，纤维蛋白鞘所形成的鞘套包裹导管头导致了回抽性堵塞，这种堵塞表现为不干扰输液，但抽不出回血，通过荧光造影可确定导管鞘套的存在［3］。

2 导管堵塞的原因

2.1 血栓性堵塞 ICU 危重患者由于长期卧床、镇静、血流减慢以及某些疾病的因素，血液呈高凝状态，易导致血栓性堵管;患者活动、咳嗽、便秘使静脉压力增大，血流反流至导管凝固而堵管;中心静脉导管长期漂浮在血管中，会对正常血流产生影响，形成涡流而产生微血栓，导管内纤维蛋白堆积或管腔被血液凝块堵塞。

2.2 非血栓性堵塞输注高营养溶液，如脂肪乳、氨基酸、人体白蛋白等液体时，因其分子颗粒大，黏稠性高，输液速度减慢，故容易黏附在导管腔内导致堵管;甘露醇易结晶，造成晶化堵塞;使用有配伍禁忌药物时未彻底用生理盐水冲洗，致药物沉淀堵塞导管。

2.3 护理人员操作不当 (1)输液时更换液体不及时，输液暂时停止，药液输入的速度过慢，三通接头松动引起血液反流。(2)未及时冲管或不彻底冲管使纤维蛋白成层状累积，造成管腔狭窄或堵塞。采用传统匀速推注肝素稀释溶液封管方法易导致管腔壁附着的药物不易冲洗彻底而导致堵管。(3)经导管采血后，未彻底冲管，造成导管堵塞。(4)导管打折或受压，昏迷患者翻身时导管安置不当容易压迫导管;导管固定不当，使患者头颈部活动时容易导致导管打折，引起堵塞。

3 冲管的方式

经过长期及大量研究显示，规范脉冲正压冲管是降低导管堵管率的有效方法，而调查分析亦显示，20%～52%患者发生堵管与护士的冲管环节不规范有关［4］。中心静脉导管常用的冲管方法有两种，分别是匀速推注冲管法和脉冲式正压冲管法。脉冲式正压冲管可以在管腔内产生正、负压而形成涡流，进而将黏附在导管壁上的内容物冲洗干净，有效预防管道堵塞。美国血管介入学会(AVA)主席Lynn Hadaway 女士指出，在导管维护时必须遵循A-C-L 冲管三部曲，即A:导管功能评估，C:冲管，L:封管［5］。目前临床上公认采用脉冲式SAS 封管法能有效预防堵塞，即在输液前用10 ml 0.9%氯化钠注射液(S)脉冲式冲洗导管，再接治疗用药(A)，输液结束后用10 ml 生理盐水冲管正压封管(S)。近来有学者［6］提出SASH 封管法(S-生理盐水，A-药物，S-生理盐水，H-肝素钠稀释液)，是在SAS 法的基础上追加3 ml 浓度为50 U/ml 的肝素水(1 支12 500 U 肝素加入250 ml 生理盐水)，封管液最低量为导管容积和附加容和之和的2 倍。临床工作中SASH 封管法优于SAS 封管法。

4 冲管液的选择

临床上常用0.9%氯化钠溶液及肝素液稀释正压冲管，预防导管堵塞，但两种溶液的冲管效果一直存在着争议。生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压，与体内水电解质平衡及血液循环有密切关系，注入血管内可防止血栓形成。有研究指出［6，7］，使用生理盐水封管操作简便，无需配制，既避免配置过程中的污染，也不用冰箱存放，且生理盐水对血管无刺激性，相比肝素钠稀释液封管，既降低了抗凝剂反复使用可能带来的危险，也减少了静脉炎的发生率。因此对于凝血功能障碍、出血性疾病等不适宜用肝素钠稀释液封管的患者，可以采用生理盐水封管。肝素的冲管浓度报道不一，已经有多项研究表明使用肝素钠稀释溶液(每次小于2000 U/ml)封管是安全的，对凝血功能无明显影响［8］。现临床上针对血黏稠度、血脂正常的成人，使用肝素钠稀释溶液浓度为10～100 U/ml，而其封管效果高浓度优于低浓度。目前尿激酶溶液封管也已在临床中应用，尿激酶是一种蛋白水解酶，溶栓效果好，但价格较高，可应用于血小板减少症、再生障碍性贫血、白血病等不宜使用肝素的患者。因药物沉积堵管时可用0.1 mmol/L 盐酸0.8～1.0 ml 冲冼管道。如连续输注高营养液(包括血制品)或甘露醇超过2 周后，每周可使用0.1 mmol/L的碳酸氢钠2 ml 冲洗管腔1 次，以分解磷酸盐沉淀［9］，减少导管堵塞机会。

5 冲管溶液剂量

为了防止导管堵塞，美国静脉输液护理学会推荐封管液量应为导管及辅助延长管管腔容积的2 倍，以保证彻底清洁导管壁，在采血或输注药物后尤为重要［10］。罗洪等［11］研究指出，堵塞物属一种含多肽结构的蛋白质，堵塞现象由蛋白质絮凝所致;pH 值对导管堵塞有一定的影响;加大生理盐水冲管的用量和控制pH 值可能预防或减少导管堵塞。王栩轶［12］研究表明，导管堵塞与肝素钠浓度无关，而与注入液体量有关。现临床上常用的冲管液剂量是10～20 ml。

6 冲管速度及冲管使用的注射器大小

研究表明［10］，以小于10 ml/min 的速度缓慢推注封管液，可以显著降低静脉炎的发生率;推注封管液速度的快慢与堵管的发生率无显著差异，但与局部静脉炎和外渗有一定关系。这与封管液注入速度过快，用力过猛，使血管内局部压力骤增，管壁通透性增加有关。现临床上常用10～20 ml 的注射器。严禁使用小于10 ml 的注射器，因其可产生较大的压力，如导管堵塞可致导管破裂。

7 冲管的频率

王晓燕［13］指出在连续输液情况下，至少每12 h 用生理盐水冲管。高丽娟等［14］指出滴速小于30 滴/min 时，应每6～8 h 用生理盐水冲管1 次，连续输液不封管时，每隔24 h 用等渗盐水冲管1 次，若使用大静脉营养袋每4 h 冲管1 次［15］。在应用TNP、氨基酸、脂肪乳等高浓度、高渗、高pH 值、高刺激性的药物前后及输血前后，应每2～3 h 用生理盐水快速冲管，以防血中纤维蛋白成分粘附管壁，以及部分药物沉淀于导管中，保证管道通畅。秦毅［16］指出输注高浓度液体时，应每8 h 用无菌生理盐水冲管1 次，连续静脉滴注营养液期间，每24 h 追加1 次冲管，每次冲管量至少20 ml。李映霞等［17］亦指出在行胃肠外营养支持治疗过程中应每班(约8 h)予20 ml 生理盐水对中心静脉导管行脉冲封管1 次。吴雪兰等［18］指出当持续应用配有脂肪乳剂的大静脉营养袋时，需隔4 h用20 ml 生理盐水脉冲式冲管1 次，为了将沉积在导管下面的脂肪乳剂冲走，冲管时可转动导管的外露部分［19］。林金香等［20］指出用PICC 输注高静脉营养液用生理盐水20 ml 脉冲式冲管，每隔4 h 1 次，较生理盐水100 ml 冲管，频率为每隔6～8 h 1 次堵管率减少。黄春叶［21］报道对应用深静脉导管持续滴注营养液者，另接一瓶生理盐水冲洗深静脉营养导管，每4 h 冲洗1 次，利用最大的重力滴速和转动导管远端，彻底冲净导管内壁残留的白色沉淀物，是预防导管堵塞的有效方法。艾琼等［22］研究指出，输入血制品、脂肪乳及其他高渗性液体后除了使用生理盐水100 ml 冲管外，每隔4 h 再次使用生理盐水10 ml 冲管1 次，并采用快-慢-快脉冲式冲管方法可以有效预防中心静脉导管堵管事件。

8 小结

采用少量生理盐水快-慢-快脉冲式冲管，具有经济、操作方便、安全的特点，可以有效预防中心静脉导管相关药物性堵管，提高中心静脉导管留置时间。近年来，护理专业文献上多见关于不同封管液和封管方式对封管效果影响的相关研究，但对于需要长时间持续输液过程中冲管频率相关报道较不一，未进行深入探讨，护理教科书及专业书籍也未规范有关冲管方法。因此对持续输液冲管频率仍需进一步探索。

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