陶 菊

陶菊:女，本科，副主任护师，护士长

腹蛇咬伤是急危症，在本地区每年6～9月最为常见，其发病急、病程短，病情变化快，若救治不及时，可导致休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭等严重并发症甚至死亡［1］。我院收治163 例蝮蛇咬伤患者，通过紧急救治，精心护理，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年6月～2012年10月我院收治的163 例患者，其中男91 例，女72 例。年龄8～69 岁，平均58.2 岁。患者被毒蛇咬伤后就诊时间为1～50 h。咬伤部位:上肢50 例，下肢102 例，其他11 例。按照全国蛇伤学术会议毒蛇咬伤临床分型标准［2］:轻型98 例，较重型47 例，危重型18 例。

1.2 治疗方法 本组病例就诊后立即伤口应急处理，局部行冲洗、切开引流排毒，外敷中药。建立静脉通道，尽早使用抗腹蛇毒血清，常规肌内注射破伤风抗毒素，使用消炎抗感染药物，补充水、电解质、微量元素予支持营养。口服蛇伤解毒汤(本院制剂) 具有清热解毒、排毒通便利尿等功效［3］。对有呼吸功能不全，心、肾功能不全的患者对症处理。经积极救治和精心护理，162 例患者治愈出院，死亡1 例。住院时间为4～26 d。

2 紧急处理

2.1 伤口应急处理，避免毒素吸收 腹蛇咬伤人体后，蛇毒迅速从毒牙注入伤口内，通过淋巴和血液循环扩散到全身，危及生命。患者四肢被毒蛇咬伤后，立即采取结扎法，在伤口近心端上方超过1 个关节处结扎，松紧度以阻止静脉血、淋巴回流为度，每隔15～20 min 放松1～2 min，以免肢体缺血坏死。伤口周围用生理盐水、3%双氧水反复冲洗，去除周围蛇毒素，仔细检查伤口有无毒牙残留，若有及时去除;对于伤口明显肿胀者，在无菌操作下，以毒蛇齿痕为中心行“+”形切口切开扩创，长约1.5 cm，达皮下0.5 cm，以不损伤血管、神经、肌腱为宜，徒手由患者近心端向远心端反复推挤，或用拔火罐法，利用负压吸引吸毒排毒，置患肢于低垂位以利引流。

2.2 中和体内游离毒素，减轻中毒症状 抗蝮蛇毒血清是治疗腹蛇咬伤的特效药，该药注人患者机体后，可跟踪分布体内游离蛇毒，并与之结合，中和体内游离的蛇毒，其疗效与用药时间密切相关，所以越早使用越好［4］。患者入院后应立即予以抗蝮蛇毒血清6000 U，皮试阴性后加入5%葡萄糖注射液500 ml 中静脉滴注，常规加用地塞米松5～10 mg，既可预防血清变态反应又能达到减轻毒素的作用;如皮试阳性，立即予非那根25 mg 肌内注射，5 min 后，将补液速度调整为5 滴/min，密切观察，无不良反应者10 min 后可逐步调整补液滴速至20滴/min，无不适者再逐渐调至30～40 滴/min。在使用腹蛇毒血清时，严密观察过敏反应的发生，准备好急救药物，随时做好抢救准备。护士应主动加强巡视，密切观察患者有无皮疹、瘙痒等情况，询问有无胸闷、心悸等不适主诉，本组163 例患者有4 例因全身多处出现皮疹，产生胸闷、心慌等症状，经减慢补液滴速，肌内注射扑尔敏10 mg，加地塞米松10 mg 静脉点滴，吸氧等治疗后，30 min 症状缓解。另外，我科准备了一定基数的抗蝮蛇毒血清药物，保证患者入院后第一时间能用上特效药，避免了拿药各环节的等候，为患者赢得了宝贵的时间，也提升了护理服务质量。

3 护 理

3.1 伤口护理 伤口切开后加强换药，以防感染。换药时，应仔细观察切口，注意患肢肿胀情况及局部皮肤有无水疱、紫血疱、糜烂等。针对具体情况采取相应措施，若切口肿胀、疼痛者予七叶一枝花酊外敷，若局部皮肤出现红肿、灼热发烫者用敷黄膏外敷，每天2 次，敷药时注意避开切口，以免影响泄毒;若有水疱、紫血疱者用无菌注射器轻轻将水或血抽出，予雷佛奴尔液湿敷;如形成溃疡、糜烂者需清除坏死组织，每天换药1～2 次，红外线治疗仪照射，1 次/d，每次20 min，以改善血液循环，促进组织生长。应保持切口清洁，渗液较多时，患肢取低垂位，以利毒液排出;当渗液减少或停止时，提高患肢15°～20°，以利消肿。

3.2 病情观察护理 由于毒蛇咬伤患者病情极易出现恶化，危重患者在短时间内可出现呼吸麻痹、中毒或出血性休克、肾功能衰竭等情况。责任护士应严密观察，充分评估病情，密切注意患者的意识、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、尿量等变化及有无嗜睡、烦躁不安、视物模糊、头晕目眩、肢体无力、胸闷、呼吸困难、血压下降等变化;观察肢体肿痛程度，溃烂情况，有无全身、局部出血，如皮肤黏膜有无出血点、血尿等;定期监测血常规、肝肾功能、心电图、心肌酶谱等变化，一旦有休克，心、肺、肾功能衰竭等表现时应积极对症处理。本组1 例患者入院时出现严重胸闷、呼吸急促、意识模糊、血尿、心动过速等危重情况，立即转入重症监护病房抢救，过程中出现急性肾功能衰竭、呼吸衰竭，予有创呼吸机辅助通气，床边持续血液透析等治疗，因病情危重，抢救24 d 后死亡。

3.3 伤肢功能锻炼 早期患者绝对卧床休息，患肢处于功能位，限制伤肢活动，以防蛇毒扩散。2～3 d 肿胀稍退后，指导患者行功能煅炼，进行伤肢屈伸运动，以避免伤肢屈曲难伸，筋骸牵制或肿胀难退，影响功能。责任护士应鼓励并督促患者每天锻炼2～3 次，每次20～30 min。本组病例均能有效配合，无并发症发生。

3.4 情志护理 多数腹蛇咬伤的患者，精神非常紧张，甚至极度恐惧感，特别是受伤部位肿胀明显，或局部皮肤变色、起水泡，或自我感觉疼痛、麻木等，非常担心有生命危险［5］。护士在护理过程中需关心体贴患者，要使用安抚语言，耐心倾听患者诉说，消除其恐惧、紧张心理，同时向患者讲解同类患者治疗成功的病例及治愈的过程，从而提高患者的自信心，激发战胜疾病的勇气和信心，积极配合治疗护理。

3.5 饮食及二便护理 蝮蛇伤患者宜食清淡、易消化、营养丰富的食物，多饮水，每天2000～3000 ml，多食西瓜、绿豆、甘薯、香蕉等食物;忌食牛肉、羊肉、虾等发物和蒜、葱、酒等刺激性食物。祖国医学认为治蛇不泄，蛇毒内结。工作中加强宣教，告知患者保持二便通畅的重要性，一般大便每天2～3 次为宜，如出现便秘、腹胀、尿赤、尿少等症，遵医嘱予攻下、泄毒泻火中药口服，如生大黄、番泻叶，促进排毒。服药后密切观察疗效，注意大便的性质、次数和量，泻下每天超过3 次者，报告医师，应减量或停用泻药，对肾功能不全的患者不宜多饮水。

3.6 健康教育 加强知识宣教，增强患者自我保护意识和能力，外出穿厚长裤、袜子、雨靴，戴橡胶手套等，避免蛇咬伤。同时指导患者及家属掌握蛇咬伤现场急救知识和技能，一旦被腹蛇咬伤后应立即制动，迅速正确处理切口，阻断蛇毒扩散、及时到正规医院治疗。

4 讨 论

中医认为，蝮蛇为风火混合型邪毒，风、火均属阳邪，轻扬善变，伤阴耗液，具有发病急、变化快、病势凶猛的特点［6］。蝮蛇咬伤虽始于局部，但蛇毒对组织损害可导致全身中毒症状，严重者可出现肾功能衰竭、呼吸衰竭、心功能衰竭、重要脏器出血乃至死亡。被腹蛇咬伤后早期正确处置，第一时间积极治疗，可避免毒素吸收，防止对全身组织损害。在对蝮蛇伤治疗的同时，全面有效的护理起重要作用。全面正确评估伤情，尽早使用解毒剂，严密病情观察是防治并发症，提高治愈率的重要保证，加强伤肢功能锻炼，重视情志护理，可提高救治效果。

［1］ 龚旭初，杨万富，等.江苏省南通市及周边地区毒蛇咬伤流行病学调查［J］.中国中医急症，2011，20(9) :1140－1141.

［2］ 覃公平主编. 中国毒蛇学［M］. 南宁: 广西科学技术出版社，1998:671.

［3］ 顾海琳，杨万富. 蛇伤解毒汤配合西药治疗蝮蛇咬伤100 例［J］.陕西中医，2010，31(4) :458－459.

［4］ 阳 涛.92 例腹蛇咬伤的救治与护理［J］.中国医药导报，2010，7(6) :113－114.

［5］ 陈 娟，黄春玉.毒蛇咬伤病人的心理分析及护理［J］.当代护士，2009，10:64－65.

［6］ 徐菊英.蝮蛇伤病人特点及中西医结合护理对策［J］. 天津护理，2003，11(1) :14.