永久性结肠造瘘患者的护理管理

2013-04-08李国栋李树霞

护理实践与研究 2013年11期

李国栋李树霞

李国栋:男，大专，主治医师，主任

经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles 手术) 是治疗低位直肠癌的主要手术方式，在我国每年约有10 余万人因低位直肠癌行结肠造口手术，累计造口患者100 余万例［1］。肠造口术挽救了患者的生命，延长了患者的生存期，但是由于手术改变了排便途径，患者术后不能随意控制粪便的排出，而且并发症发生率很高，患者的身心承受着巨大的压力，生活质量明显下降。2009年1月～2011年1月我院对35 例直肠癌患者实施了Miles 手术，围手术期制订了严格的护理管理方案，促进了患者的康复，使患者的生存质量明显提高，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者35 例，其中男24 例，女11 例。年龄35～72岁。术后发生造瘘口狭窄1 例，缺血坏死1 例，造口周围水肿出血2 例，造口周围炎1 例，经对症处理，均康复出院。

2 围手术期护理管理

2.1 心理护理癌症患者得知病情后会产生恐惧、焦虑、愤怒甚至绝望心理，在意识到造口要永久使用后，感觉身体形象发生了改变，严重伤害了患者的自尊，更会产生一系列的抑郁、自卑等不良情绪，不利于疾病的康复和预后。心理护理目的在于提高患者对永久性结肠造口的认识和理解，提高患者自我护理的能力［2］，是其他各项治疗护理的基础和前提，具体如下:(1) 建立亲切及相互信任的医患、护患关系。通过热情细致的入院宣教，科学客观且通俗易懂的围手术期健康教育，让患者尽快熟悉医院环境，消除消极情绪，与医护人员建立指导合作型的医患关系，积极地投入到自身的康复治疗中。(2) 保证患者的治疗环境安静整洁，适宜修养，使患者身心始终处于舒适状态。(3) 尊重患者的隐私，介绍疾病及造口的专业知识，请已经康复的患者现身说法，让患者建立正确的知识体系，消除自卑、恐惧的消极心理，增强治愈疾病的自信心。(4) 建立健全的家庭及社会支持系统。家庭社会的理解、支持和帮助，可有效减少患者的恐惧、焦虑、自卑等社交障碍，增强患者重返社会的信心，使其尽快接近正常的生活和工作。(5) 教会患者造口护理技能，培养患者的自理能力，让患者尽快回归社会，重返工作岗位。

2.2 饮食指导患者术后肠功能恢复后，即开始进食，从流食、半流食、软食逐步过渡到普食，要营养均衡，规律饮食，干湿分开，细嚼慢咽，多进高蛋白质、高热量、高维生素的饮食，如豆制品、蛋、鱼及新鲜的水果蔬菜等，以加强营养，尽快恢复体质。忌食辛辣、刺激性强、易产气及粗纤维食物，如杏仁、瓜子、花生、马铃薯、山芋或甘薯及各种汽水、啤酒、洋葱、大蒜、韭菜、大葱等。还可进食酸奶，以调节肠道菌群，并注意饮食卫生，避免腹泻、便秘的发生。合理的饮食，可使大便成形，并培养规律的排便习惯，有利于日常工作和生活。

2.3 造瘘口管理患者造瘘口开放后，即可使用造口袋。理想的造口用品应具备感觉舒适、安全可靠、除臭、隐蔽及容易使用等特点。目前临床上多使用粘贴式一件式或两件式透明造口袋，以便于观察造口黏膜、倾倒粪便。由专业的肠造口治疗师或专业的医务人员在日常治疗护理工作中，逐步详细耐心的讲解并示范换袋技能与注意事项，指导患者清洗和测量造口大小的方法，教会患者和家属选择合适的造口袋，并熟练掌握拆除造口底板、裁剪和粘贴造口袋的技巧和注意事项，指导患者家属每日观察结肠造口黏膜颜色及周围皮肤情况，认识及判断正常与异常造口并指导患者处理结肠造口常见问题，如臭味、腹泻、便秘及造口周围皮肤损伤或溃疡等。让患者逐步独立完成换袋过程，并予以评估与纠正。出院前评估患者及家属对造口的认识及判断能力、使用造口袋的操作技能，对患者和家属操作中出现的问题及时给予纠正，在出院当天再次强化讲解。从演示到参与再到独立操作，使患者或家属出院前至少独立完成一次造口袋更换，使其在短时间内具备一定的造口护理能力［3］。自我护理能力对患者适应结肠造口及身心康复起着举足轻重的作用［4］。

2.4 并发症处理造瘘口开放后要注意观察造瘘口的颜色、形状，周围皮肤，排泄物性状，以预防或早期发现并发症，及时处理。(1) 造瘘口出血水肿多为局部淋巴结回流障碍导致，要减少切口敷料及衣物的摩擦，用5%硫酸镁及10%盐水湿敷即可，若出血量较大，要及时与医师联系，对症处理，必要时结扎止血。(2) 造瘘口缺血坏死是早期严重的并发症，术后早期要严密观察造口颜色，如发现造口黏膜发绀甚至黑色，并带有恶臭分泌物，要立即与医师联系，对症处理，严重者需再次手术。(3) 造瘘口狭窄是术后常见并发症，术后1 周即开始手扩造口，操作时要佩戴指套并涂润滑油，防止再次损伤造口黏膜。(4) 造口周围皮炎表现为皮肤充血红肿，严重者糜烂形成溃疡，主要为排泄物的刺激及对造口制品过敏及使用不当导致。指导患者选择合适的造口袋，正确操作，科学护理，日常注意暴露，并涂氧化锌软膏保护。(5) 造口旁瘘较少发生，多与手术有关，应以预防为主，一旦发生要有效引流，应用湿性敷料，促进创面愈合［5］。

2.5 出院指导及健康教育由肠造口治疗师或者医务人员给予造口患者日常生活指导。患者出院后，要注意定期随访。嘱患者日常衣着应宽松柔软，避免过紧或腰带压迫造口;洗浴以淋浴为宜，禁忌泡澡;身体恢复后大约半年可恢复工作，但应避免重体力劳动及过度增加腹压的动作，适当参加体育活动，如散步、慢跑、打太极拳等。参加社交活动时，注意检查造口袋是否渗漏、排空，确保造口袋粘贴稳妥，或使用造口栓，背包内另备造口袋等，并且教会患者人工扩肛，避免造口狭窄。