付育梅 娄怀宇 邵丽明

付育梅:女，本科，主管护师

胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病，以发病率高、排石不通、溶石困难等为特点，临床上患者常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸夏科氏(charcot) 三联征，感染严重可出现休克和精神异常(Reynokds 五联征) 。胆管结石是外科的常见病、多发病，绝大多数患者需要手术治疗［1］，但高龄患者由于术前常合并心血管、脑、内分泌、呼吸系统等疾病，手术危险性和难度大，术后并发症多，常导致多次手术或肝胆管系统损害，预后差。围手术期护理干预对预防术后并发症的发生，促进患者康复具有重要意义。自2009年起我院对老年胆管结石患者实施一系列围手术期护理干预措施，有效地预防和减少术后并发症的发生，现将结果报道如下。

1 临床资料

选择2009年1月～2012年5月我院外科收治老年胆管结石患者50 例，其中男29 例，女21 例。年龄60～82 岁，平均(72.5 ±3.8) 岁。病程1～21年，平均(7.3 ±4.6)年。术前均经CT 或B 超证实单纯胆总管结石19 例，胆总管结石合并胆囊结石24 例，胆囊切除术后胆总管结石7 例。术中证实胆总管单发结石11 例，胆总管多发结石39 例。结石直径＜1 cm 者18 例，1～2 cm 者25 例，＞2 cm 者7 例。术前合并糖尿病14 例，高血压21 例，肺部疾病15 例，冠心病10 例，同时合并2 两种示以上疾病者16 例。所有患者均行经胆管切开取石术+T 管引流术。

2 护理干预

2.1 心理干预 老年人作为一特殊的群体，其生理机能产生变化并具有特殊的心理特点，常表现为认知能力低下、易怒、恐惧、抑郁、焦虑、孤独和依赖等。老年胆管结石患者由于需手术治疗且多伴有内科合并症，患者及其家属担心手术治疗的效果、手术医师的技术水平、手术期间是否出现意外、术后并发症、预后以及患者身体对手术的承受力等使其焦虑、恐惧、紧张情绪加剧，甚至夜不能眠，因此应做好围手术期患者的心理疏导工作。责任护士应详细向患者及其家属讲解胆管结石的基本知识、手术方法、手术过程、手术耗时、术后的恢复及术前术后的配合和注意事项，发放胆管结石健康知识宣教小手册并指导患者阅读，耐心回答患者的提问，通过上述方式提高患者及其家属对疾病相关知识和手术的认知，减轻其心理负担，以积极平和的心态主动配合手术治疗和护理。

2.2 术前干预 患者入院后，详细了解其既往病历询问病史，协助患者完善心血管、肝肾、脑、呼吸系统等相关检查，评估患者的躯体机能状态及对手术的耐受能力，积极配合医师治疗护理合并疾病，加强健康宣教，有吸烟饮酒患者督促其禁烟戒酒，尽量控制和避免可导致术后并发症的诱发因素。本组合并高血压21 例患者入院后密切监测血压变化，遵医嘱应用降压药至血压平稳1 周施行手术;合并糖尿病14 例给予控制饮食及遵医嘱使用降血糖药物治疗，使血糖下降并维持在10 mmol/L 以下，3 d 后施行手术;合并冠心病10 例患者遵医嘱给予营养心肌药和冠状血管扩张药以改善心肌供氧，术中严密监测患者心电图变化;合并肺部疾病15 例患者给予抗感染，改善肺通气和换气治疗，指导和教会患者有效咳嗽、深呼吸等呼吸功能锻炼;老年患者胃肠功能低下，营养状况一般较差，术前应改善营养状况，提高机体抵抗力。

2.3 术后干预 (1) 严密观察病情变化。患者手术回房后严密观察意识、神志变化，多参数监护仪动态监测血压、脉搏、呼吸、心率、心律、血氧饱和度变化，麻醉清醒血压平稳6 h 后给予半坐卧位。老年患者由于手术创伤、疼痛刺激等术后不适可导致血压升高，术后告知患者手术已顺利完成，指导其放松紧张情绪，避免用力咳嗽及排便，以免引起血压升高，根据血压变化及时遵医嘱给予降压药。合并冠心病患者术后严密观察心绞痛有无发作，严格控制输液速度，必要时可采用输液泵泵入液体，若患者术后出现心前区疼痛，应立即卧床休息、吸氧、舌下含服硝酸甘油等。术后早期指导患者有效咳嗽及咳痰，对痰液黏稠不易咳出者可遵医嘱给予超声雾化吸入，合并肺部疾患者严密观察血氧饱和度变化，必要时抽血行动脉血气分析，遵医嘱合理使用抗菌药物。加强基础护理，经常给予翻身及按摩骨突部位，防止压疮的发生; 保持患者衣物干燥、整洁，给予穿宽松柔软的棉质衣服。合并糖尿病患者嘱勿抓挠引流管、切口周围皮肤，鼓励患者早期床上活动和下床活动以促进康复。(2) 引流管的观察及护理。胆总管手术常规留置胃管、尿管、腹腔引流管和T 管，患者手术回房后妥善固定各引流管，防止受压、折叠、弯曲、滑脱和堵塞，定时捏挤引流管，保持各引流管引流通畅，注意观察引流液的颜色、性状和量。术后2～3 d，待患者胃肠功能恢复，肛门排气后可拔除胃管;术后患者麻醉清醒后夹闭尿管，患者有尿意时再开放以锻炼膀胱功能，防止拔除尿管后排尿不畅或尿潴留，每日膀胱冲洗1 次，术后2～3 d 即可拔除尿管。腹腔引流管正常引流液为淡红色血性液，若有异常应及时报告医师处理，常规术后留置2～3 d 无异常即可拔除。胆管结石手术后T 管引流需要较长时间［2］，术后严密观察T 管引出的胆汁量并做好记录，随时由上至下捏挤引流管，注意有无堵塞，若引流不畅可用生理盐水进行低压冲洗，患者改变体位时应注意保持引流袋水平低于T 管出口，防止引流液反流引起感染。(3) 并发症的观察及护理。胆总管结石术后常见并发症包括出血、结石残留、感染、胆汁漏等［3］。术后严密观察各引流管引出液的变化、腹部体征及患者生命体征，若腹腔引流管引流液呈暗红色或鲜红色，量＞500 ml/d 或2 h 内达到100 ml 以上，应考虑为胆道出血的可能，及时报告医师进行对症或紧急手术处理;若患者发生持续性剧烈性腹痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，腹腔引流管引出胆汁液，患者出现黄疸加深应考虑有胆汁漏，立即报告医师进行处理; 术后严密监测患者体温变化，保持切口、引流管口敷料干燥，如有渗湿应及时更换，并保持周围皮肤清洁干燥，若患者体温升高且右上腹疼痛应考虑有膈下感染的可能，应及时报告医师遵医嘱使用针对胆道细菌有效的抗菌药物。老年患者由于术后长期卧床易发生肺部感染，鼓励患者早期床上活动，在不影响病情的情况下早期下床活动，协助患者勤翻身叩背，有效咳嗽、咳痰等，预防肺部感染的发生。

3 结 果

50 例患者均顺利完成手术，术后发生并发症2 例，其中结石残留1 例，感染1 例。无出血和胆汁漏发生。感染1 例遵医嘱给予抗菌药物抗感染治疗后治愈。50 例患者中49 例患者痊愈出院，余结石残留1 例于术后6 周经T 管窦道纤维胆道镜取石后治愈。

4 讨 论

老年胆管结石患者一般病程较长，结石多发、散在，由于结石的梗阻、刺激等引起胆道反复感染，且老年人身体各器官衰老退化，应激能力降低，又合并心血管、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等［4］，手术后可引起出血、结石残留、感染、胆汁漏等并发症发生。术后出血多由于血管结扎线松动或脱落、术中电凝止血的凝痂脱落、胆囊床或肝断面渗血、腹腔内血管损伤所致［5］; 结石残留是由于老年患者胆管内结石反复发热感染，导致胆管狭窄，手术时无法取净结石;胆管结石术后胆汁漏的原因包含医源性因素和患者自身因素，患者自身因素为年老体弱、低蛋白血症、贫血、糖尿病、恶液质、患者T 管保护不当等是导致胆漏的主要原因［6］; 反复胆道感染致机体免疫功能下降、手术创伤、结石污染、全麻气管插管损伤气管黏膜等容易导致术后伤口感染、膈下感染和肺部感染［7］。因此重视和加强围手术期的护理工作，在进行疾病对症护理同时充分重视术后并发症的预防和护理，针对老年患者的特点实施心理干预、术前干预和术后干预，通过严密的病情观察、引流管的观察和护理、并发症的观察和护理等系列护理干预措施，有效地预防和减少了术后并发症的发生。

［1］ 李巧梅，黄开芳.两镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管结石的围手术期护理［J］.护理实践与研究，2012，9(12) :147－148.

［2］ 詹世林，陈建雄，彭林辉，等.经内经胆管造影及鼻胆管引流处理腹腔镜胆囊切除术术后胆漏［J］. 中国微创外科杂志，2012，12(1) :38－39.

［3］ 刘 争，罗志永.肝胆管结石的治疗及术后并发症预防［J］. 临床医学，2010，30(6) :100－101.

［4］ 孙桂琴，蒋宇娇，朱绍玲.老年腹腔镜再次胆总管切开取石术患者的围手术期护理［J］.吉林医学，2012，33(2) :412.

［5］ 曹春莲.老年胆总管结石患者的围手术期护理［J］.现代中西医结合杂志，2011，20(24) :3094－3095.

［6］ 余永峰.胆结石术后胆漏的原因与预防［J］. 航空航天医学杂志，2012，23(7) :848－849.

［7］ 何英凯.肝胆管结石59 例外科治疗体会［J］.中国现代药物应用，2010，4(17) :21－22.