从《伤寒论》第117条谈张仲景针灸学思想及现代临床应用

2013-04-07逄冰

上海针灸杂志 2013年5期

逄冰

逄冰

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

《伤寒论》是我国第一部理法方药比较完善的专著。文中除了记载大量方药外,还记载了许多关于针灸学的条文,对针灸的应用和禁忌证均作出了明确的说明。《伤寒论》中提出的思想,为后世针灸学的发展提供了典范。本文结合《伤寒论》117条原文,从“烧针令其汗”、“灸其核上各一壮”、“与桂枝加桂汤”3个方面入手,分析张仲景的针灸学思想。

针灸疗法;文献研究;《伤寒论》

《伤寒论》第117条:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”本条主要阐述因烧针发汗导致奔豚病的主症及处理原则。烧针,即将针体在火上加热后刺入人体的一种治疗方法,本来是用于沉寒痼冷的病症,医者却用来治疗太阳病,强迫其发汗,汗出腠理开,外寒进入针刺的部位,针刺处由于寒闭阳郁而见局部红肿如核,故见“核起而赤”;医者强令发汗,损伤心阳。阳虚者,阴必乘之。下焦水寒之气乘虚上犯心胸,发为奔豚之证。奔豚之证,张仲景在《金匮要略》中记载:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止。”即气从少腹上冲胸咽,烦闷欲死,片刻冲逆平息而复正常。笔者认为,这实际上是心肾之间的关系失调所致。心阳虚衰,不能下济肾阳,肾水之寒气必上冲犯心胸。对于其治疗方法,张仲景不拘泥于“三阳宜针,三阴宜灸”的治疗大法,而是“灸其核以散寒邪,服桂枝以补心气。”从本条中可以体现出张仲景以下几个方面的针灸学思想。

1 三阳证禁用烧针思想及应用

烧针,主要用于治疗沉寒痼冷诸症,可治疗顽固性的虚寒痹症,起到散寒通阳的作用,但对于一个外感病,用烧针的方法来强迫发汗,就会造成不良的后果。正如著名医家李克绍[1]指出:“烧针发汗有两个缺点,一是患者易受惊恐,心气因惊而虚;二是防护不周,针处易受风寒侵袭。”本条所言本是一个太阳伤寒表证,应用麻黄汤发汗解表,医者却用烧针令其发汗。虽同属发汗治法,但其结果却大相径庭,致使心阳虚衰,下焦寒水之气上冲心胸。纵观《伤寒论》全文,张仲景在多处谈及误用烧针后造成的不良后果。如第118条中“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”指出误用烧针损伤心阳,影响了心主神志的功能,用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗;再如第29条中“若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”指出原证在误服桂枝汤致变后,不但不予救误,反而复用药物和温针强发其汗,必致大汗亡阳,出现四肢厥逆,下利清谷、恶寒、脉微等症,用四逆汤急救回阳。

张仲景在《伤寒论》原文中除了谈及“烧针”外,在更多的地方还谈到了“温针”。温针,指针刺和艾灸合用的一种方法。操作时,针刺一定穴位,将艾绒缠于针柄上点燃,以使热气透入穴位。虽与烧针用法不同,但实质相同。如第119条中“太阳伤寒者,加温针必惊也。”明确提出太阳伤寒不可用温针;又如第221条中“若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。”明确提出阳明病不可用温针。若误用温针,则火气内攻。心神被扰,故惊惕不安,烦躁不得眠。第267条:“若已吐下发汗温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。”本条接第266条而言,从第266条和本条“柴胡汤证罢”来看,可知原来是一个少阳病,张仲景在这里强调少阳病不可用温针治疗。其他条文诸如第16条、第153条等,张仲景也明确提出三阳病不可用温针、烧针。从本条以上所谈到的误治的条文可以看出,张仲景旨在告诫医者三阳病应禁用烧针。

火针在《灵枢》中称为“烧针”、“燔针”。《针刺聚英》:“凡症块结积之病,甚宜火针。”火针具有汇聚针、灸、温热于一体的三重作用,刺激穴位和病灶部位,可振奋机体阳气,达到温经散寒、祛湿除痹、通经活络、升阳举陷、散瘀消肿之功;促进代谢产物及炎症物质吸收,消炎镇痛;调节脏腑机能,激发经气,使经络通调,气血畅行[2]。凡温热疾患和阴虚之体,皆不可使用烧针,恐其伤津耗血动气,产生火热内攻之象。火针的操作要点为烧针要“红”,进针要“快”,定穴要“准”[3]。在现代临床过程中火针疗法得到广泛应用,多用于治疗痹证及经筋病变。庄礼兴等[4]认为火针治疗软组织损伤,取阿是穴可治疗急性腰扭伤、腰椎间盘突出症、跟痛症、肱骨外上髁炎、颈肩综合症、踝关节扭伤、肩关节周围炎等。陈纯涛等[5]报道火针治疗带状疱疹50 例临床观察,结果治疗组痊愈38 例,显效率为92%。黄蜀等[6]采用火针治疗座疮71例,盘龙火针烧红后速刺入消毒的痤疮结节囊肿顶部,并完全引流其内容物,总有效率达95.8%,无1例不良反应。

2 热症用灸思想及应用

《伤寒论》中谈到了大量用艾灸治疗的条文,诸如太阴病篇中第292条、第304条、第325条,少阴病篇中第343条、第349条、第362条,而对于禁灸的条文,则出现在太阳病篇中第115条、第116条。《伤寒论》中除了直接谈到灸外,还写了大量“火疗”的原文。火疗,包括灸、熏、熨、温针等治法,除了灸以外,余者与灸法大致相同。如太阳病篇中第6条、第110条、第112条、第113条、第114条,阳明病篇中第200条,少阴病篇中第284条。这些条文都是谈误用火疗后的变证。从以上论述可以看出,张仲景在三阳病大多谈的是灸法的禁忌症;而在三阴病谈的则是灸法的适应症,由于三阳证多实热证,三阴证多虚寒证,这就被后世人们概括为“阴证宜灸,阳证忌灸。”

纵观《伤寒论》全文,笔者认为,这种说法有失妥当。本条明确指出,误用烧针后的症状表现是“核起而赤”,即针刺部位红肿热痛,这虽然是一个热性的症状,但是它的病因是因感受寒邪,寒邪束表,汗孔闭塞而引起发热,因此张仲景首先采用灸法,如第48条中“设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之。”从原文第114条中“太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁。到经不解,必清血,名为火邪”来看,此处“熏之”应为“以火熏之”的省文,其法当包括艾灸、熏、熨等治法。本来是一个热证,表现为满面通红的症状,但这是由于阳气郁闭在肌表所成的,张仲景同样采取的是艾灸类的方法散其外寒,则面色自然而愈。由本条及第48条可以看出,《伤寒论》中所谈到的灸法,不仅限于虚寒的症状,而对于一些热性的症状,张仲景同样采取了灸法。这也充分体现了《伤寒论》的辨证论治精神。究其原因,笔者认为,这种红肿热痛是由于寒气郁闭于内而造成的。张仲景用灸法散其寒气,则红肿热痛自然消失。刘渡舟[7]指出:“我们说灸是一个治疗方法,灸的方法本身没有问题,关键就看用的对不对”,一语道破了张仲景在不同情况下使用灸法的真谛。

金元医家刘完素提出,灸法有“引热外出”和“引热下行”的作用[8]。朱丹溪亦提出:“热者灸之,引郁热之气外发,火以畅达,拔引热毒,此从治之意”之说。艾灸引热邪外出,临床多应用于治疗疮疡肿毒、疔疮疥疖的初期,用灸法引热促脓,可缩短病程。黄迪君经常使用铺棉灸法治疗神经性皮炎、带状疱疹等有明显热象的皮肤病,临床疗效较好[9];周楣声在西医治疗的基础上加入灸法治疗流行性出血热一病,较单纯西医治疗效果好[10],他指出:“热证宜灸例证确凿,对于发热的急性传染病,不论是属于病毒或细菌感染均宜用灸。”急性乳腺炎、扁桃体炎、痤疮、小儿外感发热等疾病,也经常使用灸法。另外,祛痰散火是是古代医家对灸法在热证运用中的又一个经验总结,“痰病得火而解者,以热则气行,津液流通故也。”现在临床运用最广、疗效最佳的是用灯火灸治疗小儿痄腮,临床上还可治疗痛风。李剑松等[11]用灸法治疗痛风36例,与口服西药秋水仙碱24例对照,疗效优于对照组。此外,灸法还具有养阴清热、扶正培元的作用[7],《红炉点雪》:“虚病得火而壮者,犹火迫水而气升,有温补热益之义也。”气虚发热,用灸法以热补气,此为甘温除热之意。现在临床运用颇多,疗效良好,如灸足三里、脾俞、中脘等治疗小儿疳积、午后潮热等;三伏天隔姜灸肺俞、膻中、膏肓俞、足三里等治疗气虚或气阴两虚之哮喘;隔蒜泥灸华佗夹脊穴、膏肓俞、足三里等治疗肺痨后期见气阴两虚、肺肾同虚证。唐照亮等[12]研究所复制的急、慢性炎症以及细菌和病毒感染等5种大鼠,包含有各种“热证”表现。应用艾灸治疗后对其有抗炎、抗感染和抗病毒的作用,能改善“热证”大鼠的微循环,表明艾灸对热证大鼠有行气活血、扶正培元、解毒化瘀的作用。

3 灸药合用的思想

本条对于误用烧针后形成奔豚的证治,张仲景采用的先是“灸其核上各一壮”,以散外寒;再用桂枝加桂汤温通心阳,平冲降逆。这充分体现了《伤寒论》的灸药合用的思想。又如第304条中“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”本条对于少阴病初得之,也采用的是灸药合用。用艾灸驱寒通阳,用附子汤温阳化湿。《伤寒论》第1版教材[13]对于第304条使用灸药合用理解为:“灸之,可驱寒通阳,使阳气通畅,药力则更好地发挥作用。”本条张仲景使用灸药合用的原因,笔者认为,其作用亦在于此。

张仲景善用经方治病,但不拘泥于单纯使用中药,灸、药各有所长,《医学入门•针灸》:“药之不及,针之不到,必须灸之。”灸药并用,能取长补短,相互辅佐,从而发挥更好的临床治疗效果。灸药并用最早见于《素问•调经论》:“病在骨,淬针药慰。”《伤寒论》则首先提倡灸药并用的针灸学思想。近现代,随着灸法治疗疾病的广泛应用,灸药合用的临床实例也越来越多。韩瑞英等[14]用灸药合用治疗糖尿病足32例,早期和溃疡期患者均使用医用艾条灸涌泉穴,每次15～30 min,每日2 次,距离10 cm,配合口服中药汤剂及中药外洗方治疗,临床观察32例,显效率为78.2%,有效率为21.8%,疗效满意。孟昭蓉等[15]以灸药并用治疗周围性面瘫,在选用患侧阳白、太阳、下关、颊车、翳风、地仓、双合谷等8个穴位配合祛风涤痰、固表通络的中药,对照观察了针灸合并治疗组,两组疗效比较差异无统计学意义,但艾灸无痛苦,加之操作简便,更容易为患者接受。彭长林[16]在中药益肝灵治疗的基础上加用艾灸肝俞、胆俞、足三里等穴位治疗慢性乙型肝炎32 例,并与口服益肝灵治疗30例相比较,在灸药相结合来治疗慢性乙型肝炎在缓解和消除症状与体征、改善肝功能的同时,对抑制乙肝病毒复制有一定疗效。王岩等[17]进行灸药合用治疗原发性痛经60例的临床观察,以逍遥丸、元胡止痛片配合艾条温和灸双子宫穴、双三阴交穴,每日1次,在每次月经来潮1星期前开始治疗,月经来后即停,治愈40例,好转15例,无效5例,治疗时间为4个月经周期。此外,灸药并用临床上还经常用于治疗难治性胃炎、皮肤瘙痒、慢性咽喉炎等疾病,在此不一一举例。

4 讨论

由本条可以看出,张仲景虽然描述的是一个误治后的证治,但通过仔细分析,可以看出张仲景继承了《黄帝内经》中部分关于针灸的学术观点,在此基础上进行创新,创立了六经辨证体系,对穴位的主治范围有所补充。其总结了误用灸法及烧针引起的变证及救治措施、说明了三阳禁用烧针思想,并且提出了“阴证虚证宜灸,阳证实证不宜灸”的针灸治疗原则,以及针药的各有利弊,和针、灸、药并施或可增强疗效的学术观点[18]。除了本条所涉及的针灸学思想以外,《伤寒论》其他有关针灸的条文还体现出其他思想,如用针刺防御、针须诊脉在取穴方面重用特定穴、用灸法来判断疾病预后、灸须诊脉等。通过这些条文,我们应该认真分析、总结这些经验,用于指导临床,不断提高临床疗效。

[1] 李克绍.李克绍医学文集[M].第1版,济南:山东科学技术出版社,2006:90.

[2] 孙立明,李岩,王宏业,等.火针临床优势病种的文献研究[J].上海针灸杂志,2009,28(7):428-432.

[3] 黄石玺.火针针具及临床操作改良[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(3):231- 232.

[4] 贾超,姜桂美.庄礼兴教授火针治疗软组织损伤经验介绍[J].新中医,2008,40(8):5-6.

[5] 陈纯涛,陈明岭,唐定书,等.火针治疗带状疱疹50例临床观察[J].时珍国医国药,2007,18(8):1842-1843.

[6] 黄蜀,张艳,陈纯涛,等.火针治疗结节囊肿性痤疮的临床研究[J].成都中医药大学学报,2004,27(4):13,35.

[7] 刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].第1版,北京:人民卫生出版社,2008:131.

[8] 张凯,蒋戈利,邢军,等.张仲景针灸学术思想探述[J].新中医,2008,40(11):8-9.

[9] 武平,黄迪君.黄迪君教授“热证用灸”经验[J].甘肃中医,2009,22(3):20-21.

[10] 周楣声,蔡胜朝.灸法治疗流行性出血热再次临床观察[J].中国针灸,1990,10(3):35-38.

[11] 李剑松,郭粉莲,俞剑虹,等.灸法治痛风——热症用灸的临床观察[C].第六届中国中西医结合风湿病学术会议论文汇编,2006:188.

[12] 唐照亮,宋小鸽,夏晓红,等.“热证可灸与贵灸”机制研究[J].安徽中医学院学报,2008,27(1):29-32.