江苏省南通市通州区人民医院（226300）蒋美英

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组428例患者均为2011年1月～2012年12月我院神经内科急性脑卒中住院病人，包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作，均经头颅CT或MRI证实，诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准[1]。住院时间＞48h。其中男性238例，女性190例，年龄为33～92岁，平均年龄67.25±9.58岁。

1.2 方法 采用回顾性调查分析，院内感染诊断标准按2001年中华人民共和国卫生部制定的《医院感染诊断标准》执行[2]。统计学处理：所有统计资料均采用卡方检验。

2 结果

2.1 本组急性脑卒中并院内感染发生率 428例急性脑卒中并院内感染率68例（15.89%），单部位感染58例（85.29%），两部位感染10例（14.71%）。其中上呼吸道感染5例（7.35%），下呼吸道感染30例（44.12%），口腔感染7例（10.29%），胃肠道感染10例（14.71%），泌尿道感染16例（23.53%）。

2.2 急性脑卒中并院内感染与相关因素关系

2.2.1 院内感染与患者自身相关因素的关系 ①年龄＜65岁：院内感染发生率10.30%（24/233），≥65岁院内感染发生率22.56%（44/195），χ2＝11.95，P＜0.01；②性别：男性院内感染率15.13%（36/238），女性院内感染率16.84%（32/190），χ2＝0.23，P＞0.05；③糖尿病史：有糖尿病史院内感染率34.38%（22/64），无糖尿病史院内感染率13.22%（46/364），χ2＝19.25，P＜0.01；④高血压史：有高血压史院内感染率18.37%（18/98），无高血压史院内感染率15.15%（50/330），χ2＝0.58，P＞0.05；⑤心脏病史：有心脏病史院内感染率18.75%（12/64），无心脏病史院内感染率15.39%（56/364），χ2＝0.46，P＞0.05。

2.2.2 院内感染与卒中相关因素的关系 ①卒中类型：出血性卒中院内感染率23.47%（46/196），缺血性卒中院内感染率9.48%（22/232），χ2＝15.55，P＜0.01；②意识障碍：有意识障碍院内感染率42.86%（30/72），无意识障碍院内感染率10.62%（38/356），χ2＝43.05，P＜0.01；③球麻痹：有球麻痹院内感染率28.17%（40/142），无球麻痹院内感染率9.79%（28/286），χ2＝23.98，P＜0.01。

2.2.3 院内感染与医源性相关因素的关系 ①侵袭性操作：有侵袭性操作院内感染率35.29%（36/102），无侵袭性操作院内感染率9.82%（32/326），χ2＝37.74，P＜0.01；②预防性使用抗生素：有预防性使用抗生素院内感染率20.00%（48/240），无预防性使用抗生素院内感染率10.64%（20/188），χ2＝6.91，P＜0.01。

2.3 预后 急性脑卒中伴院内感染死亡6例，病死率8.82%（6/68），无院内感染死亡2例，病死率0.56%（2/360），χ2＝21.32，P＜0.01。

3 讨论

本组急性脑卒中院内感染率为15.89%，高于卫生部统计的全国医院感染发生率（接近8%），提示急性脑卒中患者为院内感染高发人群。

本组结果显示下列几个因素为急性脑卒中并院内感染的高发因素：①年龄：本组资料显示，老年人急性脑卒中院内感染率显著升高（P＜0.01），提示老年人急性脑卒中时易并发院内感染。老年人各脏器老化或出现病理性损害，生理机能减退，免疫功能下降，使自身对外界或本身的感染源缺乏抵抗力，易发生感染；②糖尿病：本组资料显示，糖尿病患者急性脑卒中院内感染率显著升高（P＜0.01），提示糖尿病患者急性脑卒中时易发生院内感染。糖尿病患者高血糖使血浆渗透压升高，中性粒细胞趋化、吞噬、杀菌能力减弱，并抑制T细胞，干扰IL-2的生成，降低IL-2的活性[3]，导致机体免疫功能低下；糖尿病慢性并发症导致脏器功能不良；上述因素使糖尿病患者易发生院内感染。③出血性卒中：本组资料显示，出血性卒中院内感染率显著升高（P＜0.01）。出血性卒中患者卧床时间长，活动量少，呼吸运动减弱，咳嗽反射减弱，气管、支气管分泌物易潴留，易发生下呼吸道感染；出血性卒中大部分患者使用甘露醇、速尿等脱水剂，使痰液粘稠不易咳出，增加了病菌滋生的机会；出血性卒中，病重者多，意识障碍者多，常伴有多种侵袭性操作，增加了院内感染机会。④意识障碍：本组资料显示，急性脑卒中伴意识障碍患者院内感染率显著升高。急性脑卒中伴意识障碍，咳嗽反射迟钝，吞咽功能受影响，气管及口腔分泌物不能及时排出，易致下呼吸道及口腔感染；意识障碍患者侵袭性操作增多，亦增加了院内感染机会。⑤球麻痹：本组资料显示，急性脑卒中伴球麻痹患者院内感染率显著升高（P＜0.01）。球麻痹，吞咽功能障碍，口咽部细菌及分泌物易呛入气管，呕吐物易返流入气管，易致下呼吸道感染；球麻痹患者常需要鼻饲流质，胃管留置，可使胃腔及气管中的细菌蔓延至咽喉部，随后吸入气管，易致下呼吸道感染。⑥侵袭性操作：本组资料显示，急性脑卒中伴侵袭性操作患者院内感染率显著升高（P＜0.01）。急性脑卒中常见的侵袭性操作有插胃管、插导尿管、气管插管、深静脉置管等，上述侵袭性操作，可损伤组织黏膜，使作为第一道防线的黏膜失去了它的防御作用，为病菌的入侵创造了条件；同时管腔留量压迫黏膜，导致黏膜水肿渗出，也有利于病菌生长繁殖。⑦预防性使用抗生素：本组资料显示，急性脑卒中患者预防性使用抗生素，院内感染率不是下降，而是显著升高（P＜0.01）。预防性使用抗生素，破坏了人体正常菌群，导致菌群失调，使条件致病菌大量繁殖，继发细菌性感染，且耐药菌珠增多，导致抗生素治疗作用下降，从而使院内感染率显著升高。

总之，急性脑卒中并院内感染有多方面因素，且病死率高（P＜0.01）。如能针对相关因素，采取相应预防控制措施，降低急性脑卒中的院内感染率，可提高急性脑卒中患者的救治成功率。相应预防控制措施包括：老年人加强支持治疗，增强抵抗力；糖尿病患者注意血糖监测，使用胰岛素尽早控制血糖；出血性卒中注意多翻身拍背，同时注意液体补充，促使痰液排出；意识障碍者，积极治疗原发病，尽快恢复意识水平；球麻痹患者注意口腔护理，鼻饲流质时床头抬高30～45°，进食结束0.5～1h后再平卧，防止食物返流；尽量减少侵袭性操作，严格执行无菌操作，缩短导管留置时间；同时，加强抗生素使用的监测和控制，如需应用，尽量缩短用药时间，防止菌群失调和耐药菌珠的产生。