天津市蓟县人民医院（301900）刘凤荣

1 流行病学

轮状病毒是引起世界范围内儿童严重急性腹泻的主要原因，也是发展中国家小儿死亡的主要原因，轮状病毒为肠道弧病毒属，主要生长于小肠上皮细胞内。主要通过粪-口途径传播，也有报道可通过呼吸道飞沫传播，自然感染的潜伏期是1～3d，疾病持续约3～9d。轮状病毒可在无生命物体表面长期稳定，这便增加了医院感染的危险性。全世界每年大约有100万儿童患轮状病毒性腹泻，约25%是因严重的轮状病毒感染而致死。

2 发病机理及病理生理

2.1 感染 轮状病毒主要生长于小肠的上皮细胞内。感染成熟的、具有吸附性的小肠上部2/3的上皮绒毛，并在细胞浆中进行轮状病毒RNA的复制及结构和非结构蛋白的合成。复制后，感染颗粒被释放进肠腔并且在小肠末端进一步复制，感染通常局限于小肠黏膜。在免疫异常患者，轮状病毒可在其肝脏及肾脏复制持续数周至数月造成慢性感染。

2.2 腹泻 小肠的上皮绒毛细胞受感染导致对盐及水分的吸收减少，双糖酶活性降低导致对碳水化合物的吸收障碍及随后的渗透性腹泻。非结构蛋白4（NSP4）包括一种称为肠毒素的结构，这种蛋白使细胞内钙离子聚积并引起细胞凋亡。肠毒素还引起氯离子向细胞外流动增加，且减少细胞对钠离子及水的吸收，最终导致腹泻。

2.3 好转 可能是通过免疫反应的机理发生的。①非免疫机理：小肠蠕动的增加可促进病毒的排出，成熟上皮绒毛细胞的减少似乎可减少轮状病毒感染及生长的可能性，干扰素可能是由这些受感染的上皮细胞或其内的淋巴细胞产生；②免疫机理：在轮状病毒自然感染第一周内，在十二指肠液及血清中产生轮状病毒特异性免疫球蛋白IgM。之后1～4个月内，特异性IgG及IgA也在十二指肠液及血清中产生，且感染一年后仍可被检出。在轮状病毒感染中产生的分泌性IgA具有相应的保护性。在肠道黏膜表面及血清中存在的轮状病毒特异性IgA在自然感染的研究中对于疾病具有预先的保护性。

2.4 其他 急性期Th1水平下降，分泌IL-2，低水平，恢复期达正常和INF-a短暂升高后迅速下降，Th2升高，分泌IL-6，恢复期持续高水平Th1/Th2比例失衡。

3 临床特征

3.1 多见于6～24个月的婴幼儿。潜伏期为1～3d。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，起病初即发生呕吐，常先于腹泻。大便次数增多，多数每日在10次以内，亦可达数十次，量多，黄色或淡黄色，水样或蛋花汤样。

3.2 可伴脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐减轻，不喂乳类的患儿恢复更快。病程约3～8d，少数较长。住院平均天数为5～7d。大便镜检偶有少量白细胞。感染后1～3d，大便中即有大量病毒排出，最长可达6d。

4 实验室检测

轮状病毒最初是在电镜下被检出的。多种检测方法：①电镜检测放射免疫电泳法（RIA）是最早的免疫测定。②RNA-聚丙烯酰胺凝胶电泳法（RNA-PAGE）是轮状病毒检测的替代方法。③酶免疫测定（EIA）的非放免电泳法：虽为实验室中一项重要的免疫测定法，但因为操作步骤复杂，需时长，且对于感染性疾病的快速检测不是最好的方法，但它是最普遍的方法。④乳胶凝集试验，其灵敏度为98.2%，特异度为94.8%。⑤自动胶体光度免疫测定系统（LPIA），它对凝集作用的定量测定有一定的发展。

5 死亡原因

RV感染引起猝死也有报道。其死亡原因：严重水电解质和酸碱平衡紊乱，是否尚存重要脏器损伤有待进一步研究。RV腹泻引起心肌炎的病例已多有报道，心肌酶谱增高及心电图的改变，提示存在心肌受损，1例RV腹泻发生全身感染死亡患儿的尸检中发现，该患儿部分心肌细胞颗粒变性，同时伴有间质性肺炎、肺水肿和出血。

Tsinzerling等也曾在3例成人RV感染死亡的病例中发现存在心脏等多脏器受累。轮状病毒腹泻并惊厥：在中枢神经系统可引起脑炎、脑膜炎、良性惊厥（高热或无热）等。上海复旦大学2001年报道，合并惊厥24/160（15%）腹泻伴轻微脑炎发生在病程的3d内，颅高压不明显，CSF无改变，EEG 11例有异常，1～2w恢复，不留神经系统后遗症。国外报道15/366（4%）[1]，而同期32例中枢神经系统感染中4例RV（+），故RV为秋冬季节CNS感染病源之一。轮状病毒感染患儿的脑脊液、外周血单核细胞和粪便同时检测到VP7亚型G1特异性基因组RNA；从轮状病毒腹泻并脑炎的病例脑脊液中检测到轮状病毒的基因组和轮状病毒的IgG，均说明了病毒血症的存在及脑组织受侵犯的可能[2]。

6 治疗

6.1 饮食治疗 婴儿6个月以前，通过胎盘获得母体抗体的被动免疫，对RV有强耐受性[3]。因考虑到母乳中含有特异性抗体和有利腹泻恢复的保护因子，多数学者认为原母乳、牛乳喂养小儿急性期改为无乳糖奶粉对减轻腹泻、缩短病程有利[4]。RV肠炎与继发性乳糖不耐受有一定关系，故对RV肠炎患儿应检测是否继发乳糖不耐受症，及早指导治疗，有利于患儿早日康复。

6.2 抗病毒治疗 ①利巴韦林：通过阻止病毒复制而发挥作用。②干扰素：系广谱抗病毒药，主要为肌注方式给药，在临床应用中已显示了一定的临床疗效[5]；③西咪替丁及法莫替丁：在体内及体外西咪替丁及法莫替丁也具有广谱抗病毒能力，较利巴韦林有效[6]；④免疫球蛋白制剂：有人用口服人类初乳中提取的抗RV或从抗轮状病毒鸡蛋中提取的IgA，静脉输注静丙的方法治疗轮状病毒感染，但费用较高且副作用尚不清楚[7]。

6.3 胃肠黏膜保护剂 常用的是肯特令（双八面体蒙脱石），是目前专家推荐的治疗小儿RV肠炎的有效药物，是一种天然的吸附性土质，作用在于吸附病原体和毒素，增强其屏障作用，以防止病原微生物的攻击。

6.4 微生态制剂 双歧杆菌抗轮状病毒感染的被动保护作用[8]，目的在于恢复肠道正常菌群，重建肠道生物天然屏障保护作用。

6.5 疫苗的研究[9]流行病学的研究表明，自然感染RV后，可降低随后感染的发病率和严重程度。因此，疫苗对于预防RV感染是一种有效可行的方法，在20世纪70年代就已经开始了对轮状病毒的研究。为了与天然感染作用途径一致，目前研制的RV疫苗都是口服疫苗。科学家经过几十年的不懈努力，但还大都处于实验阶段，暂时不可能规模的投入临床使用，而且费用昂贵。

6.6 液体疗法 因造成水和电解质的进一步丧失，出现脱水、酸中毒、低钾、低镁、低钙。因此，及时预防和治疗脱水，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱对RV肠炎患儿尤为重要。有关液体疗法全国腹泻病诊断治疗方案（1992）包括以下三方面：①对于无脱水患儿，应口服补液预防脱水。可用口服补液盐（ORS）、米汤或糖盐水。②对于轻、中度脱水，可应用ORS纠正脱水。③对于重度脱水，应采用静脉补液纠正脱水电解质紊乱。

6.7 中医治疗 ①外感风邪：偏热，治以清热利湿，方用葛根芩连汤加味；偏寒，治以消食和胃，方用保和丸。②正虚型：治以健脾益气，方用参苓白术散；脾阴虚：治以育脾阴，方用五阴煎。脾肾阳虚治以温脾补肾，方用可保立苏汤加附子、干姜。风寒泻方用藿香正气散加减。湿热泻方用加减葛根芩连汤[10]。

6.8 经皮给药治疗 经皮给药是世界卫生组织提出的最新给药途径，西方医学发达国家已广泛使用，被广大医学专家高度评价为第三代给药方法[11]。

目前，儿科选用的经皮给药治疗仪是引进美国透皮吸收周期性脉冲电磁治疗系统先进医疗技术，结合中国中医传统医学原理研制而成，集电疗、热疗、药疗、灸疗于一体。经皮给药治疗仪避免了非肠道（注射）给药的危险和不便，药效持久，使药物在血液中保持恒定的血药浓度，减少了峰谷变化。避免了肝脏的首过效应和胃肠因素的干扰与降解作用。起效快、药效强，渗透性比单纯用药贴片的透皮吸收大200倍。彭安民等采用经皮给药治疗仪辅助治疗RV肠炎，取穴神阙、关元穴，疗程3～5d。提示经皮给药治疗仪治疗小儿RV肠炎具有协同作用，可缩短病程，提高治愈率。

综上所述，近年来的研究发现RV感染不仅可出现肠道感染，还可出现呼吸道、心、肝、肾、脑等多脏器的感染。故对合并呼吸道、心、脑、肾等脏器损害的除积极治疗肠道感染外，宜早期针对合并症给予对症用药，以有效保护重要器官，提高临床治愈率。因此，随着对婴幼儿RV感染研究的深入，针对RV腹泻的治疗仍将有待进一步完善。