黄业武 黎国杰

(广西钦州市浦北县中医医院，浦北县 535300)

鼓膜穿孔是临床耳科常见体征，多由外伤或者炎症引起，可致听力下降，或引起中耳感染。2008年3月至2012年3月我院对21例(21耳)鼓膜紧张部中小穿孔患者行耳内镜下自体耳后脂肪压片内植修补术，取得明显效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者21例(21耳)，男16例，女15例;年龄20～50岁，平均32．48岁。其中外伤性鼓膜穿孔12例(12耳)，病程1～60 d，左7耳，右侧5耳;慢性单纯性中耳炎遗留穿孔9例(9耳)，病程1～10年，左侧5耳，右侧4耳。入选标准:鼓膜紧张部中小穿孔(指穿孔面积＜50%)，残余边缘最狭窄处不少于2 mm;纯音听力气导损失不超过30～40 dB，贴补试验听力明显改善;前庭窗、蜗窗功能正常;听骨链完整;鼓室黏膜正常;颞骨CT扫描中耳、乳突无病变;外伤性鼓膜紧张部穿孔，观察3个月以上不愈;慢性单纯性中耳炎鼓膜紧张部穿孔干耳2个月以上;咽鼓管通畅。

1．2 手术方法 术前30 min用度冷丁注射液50mg、非那根注射液25 mg混合肌肉注射。选用直径2 mm 0°国产“天松牌”硬性耳内镜。

1．2．1 准备移植创面 所有患者取平卧位，术耳朝上，在耳周和耳道皮肤清毒后行常规耳道内皮肤局部浸润麻醉，用鼓膜麻醉剂浸润棉片作鼓膜及外耳道黏膜表面麻醉15 min。对于新鲜外伤性鼓膜穿孔，在耳内镜下清除外耳道污物、鼓膜表面血迹、凝血块。穿孔的边缘向内、外翻转或卷曲者，可用小钩将其复平、对合，缩小穿孔面积，缩小移植床。对于陈旧性外伤性鼓膜穿孔、慢性单纯性化脓性中耳炎所遗留的鼓膜穿孔，先用钩针将穿孔边缘一圈上皮挑除刮除，直角弯钩搔刮穿孔周围内侧面黏膜，形成2 mm的内植床。

1．2．2 鼓膜移植物的采取 鼓膜植床准备好后，局部麻醉下在患侧耳后做一长约0．5～1．0 cm的皮肤切口，取一相当于穿孔2～3倍的皮下脂肪团块作为移植物备用。

1．2．3 脂肪压片制作 用两块无菌玻片加压挤掉脂肪组织，使脂肪组织中的疏松结缔组织压成半干状厚薄均匀的片状移植物备用。

1．2．4 内植法修补鼓膜 鼓室内置入适量的抗生素明胶海绵，将脂肪压片修剪成稍大于穿孔、且与穿孔形状相似的薄片，经穿孔处用小钩将脂肪压片平整地紧贴在残余鼓膜的内侧。外耳道内继续填入抗生素明胶海绵，外轻压碘仿纱条。术后应用抗生素1周，严禁患耳进水或用力捏鼻、擤鼻。术后1周拆除耳后切口缝线，2周去除外耳道碘仿纱条，3～4周后逐渐清理残余明胶海绵。随访6～12个月，耳内镜下观察鼓膜愈合情况及纯音听力测试。

2 结果

本组病例术后鼓膜穿孔愈合20例(20耳)，听力提高15 dB以上，愈合率95．24%。鼓膜穿孔不愈合1例，占4．76%，为慢性单纯化脓性中耳炎患者，听力无变化。所有患者术后无并发症。

3 讨论

鼓膜由外向内依次由上皮层、弹力纤维层、黏膜层三层构成，其中弹力纤维层是由质地均一、平坦的薄片状纤维结缔组织构成。鼓膜穿孔是指鼓膜上皮层、弹力纤维层、黏膜层三层结构的缺损，多由多由外伤或者中耳炎症引起。无论外伤或者中耳炎症，时间过长，鼓膜穿孔都可能经久不愈。其原因主要为鼓膜穿孔后鼓膜各层组织生长速度不一致，鼓膜外面上皮层生长较快，中间的纤维层生长速度较慢，上皮层越过穿孔边缘而与内面的黏膜层在穿孔处融合，阻碍了鼓膜向中央生长，难以自行生长愈合［1］。鼓膜修补术是治疗鼓膜穿孔最有效的方法［2］。鼓膜修补的意义即切除穿孔内缘鳞状上皮层，应用颞肌筋膜、软骨膜、乳突骨膜作为支架，通过仅分布在鼓环和锤骨柄区鼓膜上皮干细胞生发中心干细胞的分裂、增生，上皮细胞向心性移行，帮助鼓膜穿孔处上皮自我修复，使上皮层和黏膜层各自连续，恢复穿孔处鼓膜的正常组织结构，从而恢复鼓膜的功能。事实上颞肌筋膜、软骨膜、乳突骨膜与鼓膜弹力纤维层都是由纤维结缔组织构成，组织结构、质地、性状极为相似。脂肪组织主要是由大量群集的脂肪细胞构成，由疏松纤维结缔组织分隔成小叶。自然状态下的脂肪组织不是理想的鼓膜穿孔修复材料，但通过无菌玻片加压脂肪组织，挤掉脂肪组织中脂肪细胞，留下疏松结缔组织制成与鼓膜弹力纤维层相近的移植物，修复鼓膜穿孔，移植方便，成活高，愈合后与鼓膜纤维层相近。我们之所以采用耳后皮下脂肪压片作为移植物，主要原因是耳后皮下脂肪组织中疏松结缔组织较其他部位的脂肪组织中疏松结缔组织多，加压挤掉脂肪细胞，留下疏松结缔组织移植物，较致密，与颞肌筋膜、软骨膜、乳突骨膜较相似［3］。事实上，所有鼓膜穿孔修复手术，只要鼓环和锤骨柄区鼓膜上皮干细胞正常，提供一个支架，增生的上皮细胞就会沿支架向心性移行。采用耳后皮下脂肪压片移植，为增生的上皮提供一个平整、顺畅的支架，利于鼓膜上皮层的自我修复，在真正意义上实现了上皮层、弹力纤维层、黏膜层的修复。方超等［4］认为，鼓膜穿孔的良好愈合应是上皮层、弹力纤维层、黏膜层的完整修复，且鼓膜厚度接近正常，振动和声音传导良好。王高等［5］认为，脂肪鼓膜成形术选择的鼓膜穿孔面积在50%以内，成活率较高。乔胜铎等［6］报道，自体脂肪移植修补直径为2～4 mm的鼓膜穿孔，治愈率为97%。本组病例都是鼓膜紧张部中小穿孔患者，鼓膜穿孔范围小，都在50%以内，残余边缘较多，并且采用内植法，保存了鼓膜外面的行走血管，使穿孔边缘的供血良好，形成一个较好的移植床，愈合率为95．24%，成功率较高。而对于鼓膜亚全穿孔，全穿孔患者，采用脂肪压片内植修补的病例尚少，疗效如何，还需要进一步探讨。

本组行耳内镜下耳后脂肪压片内植修补鼓膜紧张部中小穿孔，体会如下:①耳内镜代替显微镜，价格便宜，利用耳内镜放大作用，视野清晰，直视操作，基层医院便于开展;②尽可能挤掉脂肪组织，保留疏松结缔组织压成致密片状移植物，避免脂肪液化，造成感染;③鼓室或鼓膜与移植之间不得遗留鳞状上皮，以免形成胆脂瘤;④确保鼓膜的锥形和正常位置，特别是前方的锐角;⑤不宜采用外植法，因外植法刮除了鼓膜外面的行走血管，影响穿孔边缘的血供，影响脂肪压片的移植床;⑥耳内镜代替显微镜，单手操作，立体感差，镜面易被血液污染，影响操作，直接照射可损伤耳蜗;⑦脂肪压片内植修补鼓膜，鼓膜愈合是上皮层、弹力纤维层、黏膜层的完整修复，鼓膜厚度接近正常，鼓膜振动和声音传导良好，而用脂肪团块嵌塞修补鼓膜，愈合后鼓膜局部过厚、过重，影响术后效果。

综上所述，耳内镜下利用耳后脂肪压片采用内植法修补鼓膜紧张部中小穿孔，疗效确切，愈合率高，值得在基层医院推广应用。

［1］ 周志勋．贴补法治疗陈旧性鼓膜穿孔55例［J］．广西医学，2008，30(7):1091 －1092．

［2］ 赵秀华，李群义，李秀华，等．外伤性鼓膜穿孔的临床诊治分析［J］．中国医药导报，2009，6(17):159 －160．

［3］ Landsberg R，Fishman G，Deroe A，et al．Fat graftmyringoplasty:results of a long term follow up［J］．Otolaryngol，2006，35(1):44 －47．

［4］ 方 超，汪敬锋，陈祖鸿．耳内窥镜下脂肪鼓膜修补术389例报道［J］．中华腔镜外科杂志(电子版)，2011，4(3):199－200．

［5］ 王 高，阳剑锋，唐桂益，等．耳内镜下自体脂肪移植修补鼓膜穿孔33例疗效观察［J］．广西医科大学学报，2010，27(4):608 －609．

［6］ 乔胜铎，葛前进，卢 宇．脂肪移植鼓膜成形术31例临床分析［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(16):761－761．