高 荣 (铜梁县中医院骨三科，重庆铜梁402560)

随着人口老龄化的到来，股骨粗隆间骨折的发病率呈逐年上升趋势。老年患者常患有骨质疏松，同时伴有多种内科疾病使得治疗具有不同程度的困难［1］。保守治疗股骨粗隆间骨折现已被舍弃，常采用手术治疗。早期下床活动、降低并发症、提高患者的生活质量已成为目前临床上治疗要达到的目的［2］。本文通过120例老年股骨粗隆间骨折患者利用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)和人工股骨头置换(artificial thigh bone replacement，FHR)治疗进行对比，探讨其疗效，为临床治疗提供帮助，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择年龄超过70岁发生股骨粗隆间骨折患者120例，年龄71～89岁，平均(78±8.9)岁;其中左侧69例，右侧51例。骨折类型按照Evans分为Ⅲ型与Ⅳ型。所有患者均伴有不同程度的内科疾病，主要为高血压、糖尿病、老年痴呆、不同程度的脑梗死后遗症和慢性阻塞性肺疾病。按自愿知情原则给予DHS(对照组)与FHR(观察组)治疗，每组60例。2组在年龄、性别、患病程度、患病时间、生活习惯等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者入院后给予相应的内科疾病治疗，使其适应手术治疗并完善各项术前检查。

1.2 方法

对照组采用连续硬膜外麻醉，闭合复位DHS内固定术。切口取大转子外侧，先骨折端复位，将定位角仪放置在大转子下方约3 cm处，定位器紧贴股骨距，在其上方钻入导针1枚，用C型臂X线机透视确定位置。选择合适型号的粗螺纹钉沿导针拧入后拔出导针，套入套筒钢板，用加压器加压，使钢板紧贴骨皮质，拧入螺钉，固定钢板后拧入尾钉。将切口冲洗后放置负压引流管并逐层关闭切口。

观察组采用全身麻醉或椎管内麻醉，取侧卧位，用改良的Gibson入路，与软组织相连的骨片在术中需要格外注意保护，将关节囊切开，暴露股骨颈，在小粗隆的上方1～1.5 cm处进行截骨，将股骨头取出后股骨大小粗隆复位重建并用钢针钢丝固定保证重建初始稳定性，为防止钢丝滑移可先用摆锯制成刻痕，使钢丝嵌入大小粗隆与股骨距相应的部位。按照由小到大原则用髓腔锉进行扩髓后试行股骨假体柄插入，插入位置与各方向的稳定性，利用股骨头颈骨质制成恰当的骨块进行植骨，填塞骨折间隙以避免骨水泥进入而影响骨折的愈合。如果股骨距缺损比较严重，无法重建，可改用骨水泥重建。遵循头宁小勿大的原则保证双下肢的等长。关节复位并牵引检查关节松紧度后再活动关节检查稳定性，止血，放负压引流管，缝合。

1.3 疗效评价

统计临床数据包括患者手术时间、术后出血量及术后下床活动时间和住院时间与髋关节的Harris评分。术后随访6～24个月，包括影像学检查，内固定有无断裂、松动、切割，骨折愈合情况，股骨头有无坏死现象，假体是否脱落、磨损或下沉等。

1.4 统计学方法

采用统计学软件 SPSS 13.0进行分析，均数 ±标准差(±s)表示，均数比较采用t检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访。对照组肺部或泌尿系统感染患者5例，脑梗死3例，深静脉出现血栓3例，螺钉移动退出1例，钢板断裂1例，髋内翻畸形4例，并发症发生率为28.3%(17/60);观察组发生肺部感染与消化道应激性溃疡各2例，未发现其他并发症，发生率6.7%(4/60)，2组并发症发生率比较差异显著(P＜0.01)。各观察项目中术中出血量与手术时间比较无统计学意义(P＞0.05)，住院时间与术后下床负重活动及Harris评分方面，观察组均显著优于对照组(P＜0.01)，见表1。

表1 各组观察项目比较(±s，n=60)

表1 各组观察项目比较(±s，n=60)

*：与对照组相应项目比较，P＜0.01

组别 手术时间(min) 住院时间(d) 术中出血量(mL) 术后下床负重活动时间(d)Harris评分(分) 并发症例数(n)对照组 92.9 ±11.2 27.5 ±2.1 401 ±211 50.1 ±4.3 71.55 ±3.22 17观察组 95.6 ±11.3 16.1 ±2.2 397 ±201 9.0 ±3.7* 84.44 ±2.76*4

3 讨论

股骨粗隆间骨折发生于股骨头下至股骨颈基底部，其临床症状主要为腹股沟中点附近压痛、纵轴叩击痛、髋部疼痛［3］。错位型的股骨颈骨折其骨折线分离非常明显，嵌入型股骨颈骨折骨小梁中断，无明显错位，一般可见模糊致密骨折线［4］。老年患者因骨强度的下降与髋周肌群的退变及无法有效抵消髋部有害应力而更易发生骨折［5］。DHS治疗使用的动力髋螺钉具有加压与滑动的功能，钉板结构符合髋部生物力学要求，侧方套筒的钢板、髋内拉力螺丝钉具有加压与滑动作用，可有效防止钉尖冒出股骨头、出现髋内翻的危险，使股骨干与股骨头颈段可吻合的固定，在临床中应用较广泛［6-7］。

老年患者不同程度的骨质疏松，而且通常合并不同的内科疾病，其自身体质普遍较差，因此在进行DHS术后常出现螺钉移动退出、钢板断裂、髋内翻畸型等现象，对预后与康复有严重的影响［8］。FHR通过对病变组织有效清理，并将符合人体工程学的假体替换入体内，减少了DHS术治疗时机体恢复的时间，可达到较好的吻合，对降低术后并发症、减少髋内翻畸形有重要意义，尤其适用于老年患者［9-10］。老年股骨粗隆间骨折患者虽然利用人工股骨头置换术有利于患者术后的恢复且可有效减少并发症，但年龄大于75岁的不稳定性股骨粗隆间粉碎性骨折，特别是同时伴有较严重骨质疏松者，内固定术效果并不理想［11］。所以，在临床具体应用中应严格把握适应证。

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