虞连奎,于腾波,赵夏,孟庆阳,戚超

(青岛大学医学院附属医院关节外科,山东青岛 266003)

骨水泥全髋关节置换对肾移植后股骨头坏死短期效果

虞连奎,于腾波,赵夏,孟庆阳,戚超

(青岛大学医学院附属医院关节外科,山东青岛 266003)

目的评价骨水泥全髋关节置换术(THR)治疗肾移植术后股骨头坏死(ONFH)的短期效果。方法回顾性分析初次THR治疗肾移植术后ONFH病人12例14髋(肾移植组)临床资料,随机挑选年龄和性别与其无明显差异且未服用糖皮质激素、未行器官移植的THR病人25例29髋作为对照组。比较两组术前及术后髋关节Harris评分、术后假体翻修率及其并发症的发生情况,X线随访评估假体位置及有无松动。结果术后病人全部获得随访,平均随访37个月(4～64个月),随访期间病人无死亡。肾移植组术后髋关节Harris评分较术前提高(t＝11.35,P＜0.05),其中优10髋,良3髋,可1髋,优良率92.8%;对照组术后髋关节Harris评分较术前亦提高(t＝16.75,P＜0.05),其中优27髋,良2髋,优良率100.0%。肾移植组有3例翻修,1例因为假体感染,2例因为假体松动,翻修率21.4%;而对照组1例翻修(因假体松动),翻修率为3.4%,两组之间比较差异有显著性(χ2＝6.93, P＜0.05)。肾移植组术后并发髋关节脱位、感染各1例,假体松动2例;对照组假体松动1例,两组并发症发生率比较差异有显著性(χ2＝5.80,P＜0.05)。结论随访期内骨水泥型THR治疗肾移植术后股骨头坏死的短期临床效果可,但与普通病人相比有较高的并发症发生率及翻修率,术后应加强随访。

关节成形术,置换,髋;肾移植;股骨头坏死

股骨头坏死(ONFH)是肾移植术后一种严重的并发症,严重影响病人的生活质量。近年来,随着新型免疫抑制剂如环孢素A在临床的广泛应用,肾移植术后病人糖皮质激素(简称激素)使用量减少,尽管ONFH的发生率有所降低,但仍高达4.5%,其中85%为双侧[1]。肾移植术后ONFH的保守治疗效果较差,全髋关节置换术(THR)是目前最佳的治疗方法[2]。因肾移植病人往往伴有肾性骨病及激素诱发代谢性骨病,多选用骨水泥型THR,但其临床疗效和假体生存率国内文献未见报道。因此,本文对初次THR治疗肾移植术后ONFH病人12例的临床疗效、X线随访及并发症等进行分析。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2007年2月—2012年6月,我科收治行骨水泥THR治疗的肾移植术后ONFH病人12例14髋(肾移植组),男8例9髋,女4例5髋;年龄25～57岁,平均41.2岁。病人肾移植术前均无ONFH表现,术后肾功能均恢复可,术后至接受THR的平均时间为30个月(18～50个月)。导致肾衰竭的原发病包括慢性肾小球肾炎8例,肾病综合征2例,糖尿病肾病1例,梗阻性肾病1例。ONFH按ARCO标准分期,ⅡC期1例1髋,ⅢB期1例1髋,ⅢC期2例3髋,Ⅳ期8例9髋。所用假体由Link或Zimmer公司提供。随机挑选年龄和性别与其无明显差异,且未服用激素、未行器官移植的THR病人25例29髋作为对照组,ⅢB期1例1髋,ⅢC期4例5髋,Ⅳ期20例23髋。

1.2 治疗方法

1.2.1 肾移植组 ①免疫抑制治疗:围手术期与术后均按原免疫抑制剂方案维持治疗。术晨给予少量开水吞服既往剂量免疫抑制剂,或者换算成相同剂量药物静脉注入;术后进食后即给予日常免疫抑制剂治疗。常规三联免疫抑制治疗:环孢素A(Cs A)或他克莫斯FK506＋吗替麦考酚酯(MMF)＋泼尼松(Pred),并且严密监测围手术期的血药浓度,确保血药浓度的稳定性。Cs A的治疗窗浓度为150～200μg/L,FK506为5～10μg/L,MMF用量1.0～2.0 g/d,Pred用量5～10 mg/d。②手术方法:术前常规对病人进行肾功能、心肺功能评估,积极控制并发症。控制血压在正常范围并维持稳定,血糖＜8.0 mmol/L,谷丙转氨酶＜80 U/L,输注清蛋白或血浆纠正低蛋白血症。如无严重呼吸系统疾病,一般采用硬膜外麻醉。手术均由我科同一治疗组医师完成,常规取前外侧入路行THR[3]。③术后处理:术后常归监测肾功能,包括尿素氮和肌酐。术中及术后常规用肾毒性较小的广谱抗生素3～7 d预防感染,术后第2天开始口服利伐沙班抗凝35 d,术后1周在助步器辅助下下床活动。

1.2.2 对照组 对照组病人均未接受免疫抑制治疗,未服用激素,未进行器官移植,余治疗方法与肾移植组相同。

1.3 疗效评价

评价内容包括临床疗效、并发症及X线随访。①临床疗效:采用Harris髋关节评分系统[4]。②并发症:观察髋关节脱位、深静脉血栓、假体无菌性松动、异位骨化和假体感染的发生情况。③X线随访:分别于术后第2天、1个月、3个月、6个月和12个月及以后每年复查X线片,了解假体情况。术后初始假体位置的评价:股骨侧根据KIM等[5]的方法;髋臼根据Ranawat三角、外展角和前倾角评价。假体松动评价:股骨柄假体评价根据ENGH等[6]方法,髋臼侧则根据KAWAMURA等[7]方法。异位骨化按Brooker标准。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

所有病人均获得了完整随访,平均随访37个月(4～64个月),术后切口均愈合良好。肾移植组髋关节Harris评分术前(28.4±4.3)分(23～45分),末次随访(92.1±5.2)分(78～98分),手术前后相比较差异均有显著意义(t＝11.35,P＜0.05),其中优10髋(71.4%),良3髋(21.4%),可1髋(7.2%),优良率92.8%;对照组术前Harris评分(34.2±3.9)分,术后(96.7±3.3)分,差异有显著意义(t＝16.75,P＜0.05),其中优27髋(93.1%),良2髋(6.9%),优良率100.0%。

2.2 两组并发症比较

末次随访时肾移植组病人有3例翻修(1例因为假体感染,2例因为假体松动),翻修率21.4%;而对照组1例病人翻修(3.4%,为假体松动),两组之间差异有显著意义(χ2＝6.93,P＜0.05)。肾移植组病人术后并发髋关节脱位1例(复位后保守治疗),感染1例(抗感染治疗失败,先行旷置术,后行翻修术),假体松动2例(14.3%),并发症发生率28.6%;而对照组仅出现假体松动1例(3.4%,行翻修术),两组之间并发症发生率比较差异有显著性(χ2＝5.80,P＜0.05)。

2.3 两组X线随访结果比较

骨盆正位X线片显示,术后两组病人股骨侧假体及髋臼侧假体初始位置均满意(图1)。末次随访,肾移植组股骨假体骨性固定9髋,纤维固定3髋,不稳定1髋,股骨假体及髋臼侧均松动1髋,髋松动病人均行翻修术;对照组股骨假体骨性固定28髋,不稳定1髋行翻修术,髋臼侧均稳定固定。两组病人无异位骨化的发生。

病人,男,48岁,因梗阻性肾病行肾移植术后34个月出现左侧ONFH,行骨水泥THR术前及术后随访X线片。a:术前骨盆正位X线片; b:术后2 d骨盆正位X线片;c:术后54个月骨盆正位X线片;d:术后54个月骨盆蛙式位X线片。

3 讨 论

随着肾移植技术的全面开展,我国肾衰竭病人的寿命得到明显延长,生活质量也明显提高。然而肾移植并发症也日益突出,这些病人由于长期服用激素,往往继发缺血性骨坏死,其中又以ONFH最多[8]。由于对移植肾、免疫抑制和骨质疏松等并发症的担心,多数骨科医生对肾移植病人的ONFH采取保守治疗。早期措施包括休息、理疗、减轻体质量,口服双磷酸盐、他汀类药物及止痛药,然而失败率高达97%[2,8]。部分骨科医生采用一些创伤较小的手术如股骨头髓芯减压、髋臼成形、粗隆间截骨、带血管腓骨移植、骨小梁金属棒植入等[9-12],但长期随访结果显示疗效较差。目前,THR技术成熟、疗效确切,多数学者倾向于选择THR作为这类病人最佳手术方式。

肾移植病人一般需长期服用激素及免疫抑制剂,然而激素可使病人在术后6～18个月内血钙增高,血磷降低,抑制骨形成及矿化,促进骨质脱钙及骨吸收,病人往往伴随不同程度的骨质疏松及骨量丢失。骨科医师多选用骨水泥型THR,因为这种术式对骨质要求较低,骨水泥固化时间短,且固化后即可达到稳定,满足病人早期下地进行康复训练的要求,并且大大减少围手术期并发症。国外文献对骨水泥型THR治疗肾移植术后ONFH病人近期疗效报道不一,有学者认为肾移植病人骨水泥THR并发症的发生率和普通人群没有明显差异,但也有学者报道肾移植病人骨水泥THR并发症发生率较高。DEBARGR等[13]报道了36例肾移植病人行骨水泥THR后10年的随访结果,Harris评分术前平均为61分,术后为85分,优良率为81%。GOFFIN等[8]报道了93例肾移植病人行骨水泥THR后10年随访结果,假体生存率高达98%,证实在10年内肾移植病人的骨水泥全髋关节假体生存率和相同年龄阶段正常人群的结果相近。本文结果显示,肾移植术后骨水泥型THR近期疗效可,与上述报道相符;但术后翻修率及并发症发生率高于非肾移植及激素应用者,与上述报道不符。可能原因如下。①肾移植病人大部分具有高血压、糖尿病、动脉硬化及出凝血功能异常等高危因素,加之长期使用Cs A等免疫抑制剂使病人感染等并发症风险大大增加。②虽然骨水泥型THR可使假体得到即刻稳定,然而病人大多较年轻、生存期较长、活动量大、主动活动要求高,并且肾移植病人多并发肾性骨营养不良症及继发性甲状旁腺功能亢进症,使后期稳定性受到影响,脱位及假体松动风险大大增加。本文研究结果显示,肾移植组假体松动率为14.3%,高于对照组的3.4%。③研究样本数量偏低,术者的手术经验,评分标准,骨水泥技术和假体的选择不同,缺乏统一的标准也会使研究结果有偏差。GOFFIN等[8]还认为,肾移植THR并发症与病人肾移植前透析的方式、肾移植后是否有甲状旁腺功能亢进、肾移植后是否有急性排斥反应等有关。DEVLIN等[14]报道,肾移植术后THR病人骨组织出现激素导致的骨质疏松,骨水泥和骨组织界面出现骨转化率增高的表现。以上这些因素都可能与肾移植病人骨水泥THR的失败率明显高于普通病人有关。

以往的观点认为,非骨水泥THR在肾移植病人应用是禁忌。然而ENGH等[14]指出,假体的稳定与骨质量无明显关系,生物型髋关节置换后假体位移在28μm内可以满足即刻稳定性要求,通过骨长入从而达到二次稳定,髋关节置换假体的选择应主要参考股骨假体的髓腔形态。目前,随着假体设计的进步、手术经验的增长和骨质疏松治疗药物的发展,越来越多的学者开始重视非骨水泥THR治疗肾移植病人的ONFH,并且有文献报道取得良好近期疗效[15],让人看到可喜的前景,也是不错的尝试。但是选择非骨水泥全髋假体仍要谨慎,由于肾移植病人非骨水泥THR的病例数较少,随访时间较短,所以对其疗效和并发症还需要进一步观察。

综上所述,骨水泥型THR术治疗肾移植术后ONFH的短期临床疗效可,但总体并发症发生率及翻修率高于普通人群,治疗过程中要加强随访,尽量避免并发症的出现。同时,未来需要大样本、长期随访研究,进一步明确这种手术方式的临床疗效。

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(本文编辑 黄建乡)

SHORT-TERM OUTCOMES OF CEMENTED TOTAL HIP REPLACEMENT FOR FEMUR HEAD NECROSIS AFTER RENAL TRANSPLANTATION

YU Liankui,YU Tengbo,ZHAO Xia,MENG Qingyang,QI Chao (Department of Joint Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao 266003,China)

ObjectiveTo evaluate the short-term outcomes of cemented total hip replacement(THR)for femur head necrosis(FHN)after renal transplantation.MethodsA retrospective analysis was done in 12 patients(14 hips)after cemented THR for FHN after renal transplantation(RT),and 25 cases of sex and age-matched THR with no history of steroid therapy or organ transplantation were served as controls.A comparison was done between the two groups(before and after surgery)in regard to Harris score,postoperative prosthesis revision rate and complications including dislocation of hip joint,deep vein thrombosis, aseptic loosening,heterotopic ossification and prosthesis infections.A follow-up X-ray film was used for assessing the prosthesis.ResultsAll the patients survived during a follow-up for 37 months(4－64 months),Harris score of hip joint after surgery was higher than before surgery(t＝11.35,P＜0.05),of which,10 hips were classified as excellent,three as good,and one as general, the excellent and good rate being 92.8%;the score in the control group also increased(t＝16.75,P＜0.05),27 hips were rated as excellent,two were good,excellent and good rate being 100.0%.In RT group,prothesis revision was done in three cases,one due to infection and two due to loosing of the prothesis;in the control,one prothesis was revised because of loosing,the difference between the two groups being significant(χ2＝6.93,P＜0.05).Postoperative complications:in RT group,one with dislocation,one with infection and two with loosing of the prothesis;in the control,one with loosing of the prothesis.No deep vein thrombosis and heterotopic ossification were found in both groups.The differences of complications between the two groups were significant(χ2＝5.80,P＜0.05).ConclusionDuring follow-up period,the short-term outcomes of cemented THR for FHN after renal transplantation are acceptable,but,it has a higher complications and revision rate of prothesis as compared with ordinary patients.A postoperative follow-up should be emphasized.

arthroplasty,replacement,hip;kidney transplantation;femur head necrosis

R681.8;R687.4

A

1008-0341(2013)04-0361-04

10.11712/qlyx201304027

2012-12-03;

2013-04-23

虞连奎(1987-),男,在读硕士研究生。

戚超(1977-),男,博士,主治医师。