余健雄，方子文，司徒升，周沛华（广东省开平市中心医院普外科，广东 开平 529300）

急腹症临床上多可根据患者的病史、体征以及实验室、影像学检查结果确诊，但仍有一些病例无法明确诊断，外科医生常感到棘手。2006年12月～2011年12月，采用腹腔镜对268例术前有手术指征而诊断不十分明确的急腹症进行了腹腔镜探查及治疗，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组268例中，男141例，女127例，年龄17～69岁，平均41.7岁。发病时间:4～12 h 114例，12～24 h 117例，＞24 h 37例。腹腔穿刺阳性143例；B型超声提示腹腔积液139例；体温超过37.5℃162例；白细胞计数高于10.0×109/L257例；所以病例腹部平片膈下游离气体均为阴性；均有局限性或弥漫性腹膜炎体征。经病史、体格检查、实验室检查、B型超声等影像学检查、腹腔穿刺等，诊断为“局限性或者全腹膜炎”，病因均不能十分明确。

1.2 手术方法:常规术前准备，置胃管，采用气管插管静脉复合麻醉。仰卧位，脐下做一长约10 mm观察孔，建立气腹，气腹压力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），置入腹腔镜探查。根据病变部位另做2～3个孔作为手术操作孔。在探查全腹腔情况并明确诊断后，根据病变情况进行腹腔镜手术治疗。部分探查中发现为胃十二指肠溃疡穿孔的患者，因穿孔较大，组织较脆，修补较困难，为方便修补穿孔，加用人工腹壁悬吊器械。少部分患者如不能全腹腔镜下完成手术时，则在腔镜辅助下完成手术。

2 结果

本组268例全部术中诊断得到证实。其中化脓性阑尾炎116例，坏疽性阑尾炎穿孔伴腹膜炎32例，急性胆囊炎17例，Meckel憩室穿孔1例，胃、十二指肠溃疡穿孔29例，盆腔炎27例，肠系膜淋巴结炎10例，原发性腹膜炎7例，结核性腹膜炎3例，卵巢囊肿扭转破裂6例，卵巢黄体破裂出血5例，宫外孕2例，肠内疝5例，肠扭转4例，小肠穿孔2例，结肠穿孔1例，肠系膜上动脉栓塞致小肠部分坏死1例。在腹腔镜下治疗249例，分别进行阑尾切除、溃疡穿孔修补、附件切除术、盆腔冲洗术、腹腔探查活检等手术。腹腔镜辅助下手术治疗18例，包括肠内疝、肠扭转、小肠及结肠穿孔病例在腹腔镜辅助下进行相应手术。1例肠系膜上动脉栓塞致小肠部分坏死者中转开腹手术。全部病例均治愈，无死亡和术后并发症。腹腔镜下手术时间25～147min，平均62min；住院时间为4～13 d。

3 讨论

腹腔镜探查外科及妇科急腹症患者，可及时地获得诊断并及早处理，避免了不必要的剖腹探查[1]。和其他各种检查手段相比，腹腔镜探查最大的优点是微创、直观，通过较小的手术创伤可以探查整个腹腔、盆腔，误诊率低，避免了患者剖腹手术的痛苦，减少了住院时间和住院费用。腹腔镜对急腹症不仅可以明确诊断而且可同时进行治疗，尤其对是否需要剖腹手术的确定，准确率较高，避免了延、误诊治或不必要的剖腹探查。在腹腔镜探查同时，还能完成腔镜下治疗和相关处理[2-3]。随着腹腔镜手术技巧的进步和各种腹腔镜专用器械的发展，腹腔镜手术的适用范围越来越广。腹腔镜下治疗的优点主要有以下几个方面:①创伤小，患者恢复快，住院时间短；②对急性腹膜炎的患者，腹腔镜下腹腔冲洗相对彻底，引流管的放置到位，引流充分，治疗效果更明确；③腹腔镜探查明确诊断后，有助于开腹手术选择最合适的切口；④腹腔镜手术术后并发症较少，如伤口感染率低、术后肠粘连少等。相对于开腹手术探查，腹腔镜探查也有一定的局限性。主要表现在腹腔镜手术对腹膜后脏器及半腹膜外脏器的诊断有一定困难；腹腔镜探查缺乏手对病变部位的触感，存在可能漏诊较细小的病变；有些急腹症患者，如既往有腹部手术史、肠梗阻的患者，腹腔镜探查有一定的危险性、困难性，对于部分再次腹部手术病例甚至是禁忌证；急腹症时胃肠道准备常不充分，造成腹腔镜探查的困难。腹腔镜探查的指征与操作者的经验和技巧有密切的关系。我们认为急腹症行腹腔镜探查的指征主要有:①临床上诊断困难，且延误诊断对预后会产生严重影响的的急腹症；②临床上有明确手术指征或已明确诊断的急腹症；③无明显腹腔镜探查禁忌证。腹腔镜探查的禁忌证主要有:①严重的心肺功能不全；②反复多次腹部手术史；③严重的腹胀、肠管胀气、肠梗阻等[4-5]。总之，腹腔镜对急腹症的诊断与治疗具有传统剖腹探查所没有的优势。具有手术时间短、创伤小、出血少、损伤轻、术后腹腔粘连轻、恢复快等优点。作为一种微创的诊断和治疗手段，虽然有其不足之处，但对合适的患者来说，是一种安全、有效、诊断率高、诊治一体的方法，值得临床上进一步的推广和应用。

[1]郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术[J].中华妇产科杂志,2004,39(2):289.

[2]甘 雨,李立志,张涌泉,等.腹腔镜探查术在诊断不明急腹症中的应用体会[J].中国内镜杂志,2004,10(1):86.

[3]孙振纲,张善艳,杨红奇,等.腹腔镜在不明原因急腹症诊治中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2004,9(1):198.

[4]吴晓燕,黄 涛,徐北兰,等.腹腔镜在不明原因妇科急腹症诊治中的价值[J].微创医学,2007,27(2):494.

[5]禹化龙,胡之之.腹腔镜诊治急慢性腹痛37例分析[J].腹腔镜外科杂志,2002,12(2):231.