李锦明

急慢性阑尾炎手术切除术中、术后探讨

李锦明

目的分析探讨急慢性阑尾炎的发病机制、手术指征、诊断能力及手术时机，手术中和手术后并发症的预防以及治疗等措施。方法选择2012年8月～2013年5月来我院就诊的急慢性阑尾炎患者200例，所有患者选择手术治疗，分析总结患者的手术方式和治疗过程。结果急慢性阑尾炎患者手术过程顺利，治疗理想，无死亡患者，预后较好。结论各种类型的急慢性阑尾炎患者手术前做好评估，术者操作技术精湛，术后预防并发症的发生，可以取得良好的治疗效果。

急慢性阑尾炎；手术切除；探讨

急慢性阑尾炎是临床普外科的常见疾病，治疗方法主要是手术切除阑尾。正常阑尾为一段远端是盲端的管状肠管，盲肠的后内侧大约3～10cm为阑尾基底部，直径大约 0.7cm。阑尾系膜有丰富的血管和淋巴组织[1]。静脉内没有静脉瓣，动脉为终末动脉，没有侧支。一般情况下盲肠内的内容物到达阑尾腔，在阑尾壁蠕动下排除。任何原因引起的官腔阻塞，阑尾排空功能受阻，引起管腔狭窄，外科炎症或细菌侵袭感染，导致急性阑尾炎。急性阑尾炎是急诊的常见急腹症，可以发生在任何年龄，儿童和老人的症状不典型，容易误诊[2]。阑尾的病情比较复杂，患者要求临床观察或保守治疗，可能会错过最佳手术治疗时机，引起严重后果。所有急慢性腹痛的患者，若怀疑阑尾炎，应该重视病情，及时确诊，根据病情尽早手术。本次分析我院200例急慢性阑尾炎手术切除患者的临床资料，手术体会做如下整理。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年8月～2013年5月来我院就诊的急慢性阑尾炎患者200例，男130例，女70例，年龄4～78岁，平均（26.9±4.3）岁。患者病程最短4h，最长8年。10例阑尾炎周围脓肿，20例阑尾化脓性穿孔，100例急性阑尾炎，70例慢性阑尾炎，4例伴有糖尿病，23例伴有高血压，12例肺气肿、慢性支气管炎、肺心病。排除有严重心衰、肾脏或者肝脏疾病患者。

1.2 诊断方法根据患者典型的临床表现，脐周或上腹部疼痛慢慢转移为右下腹固定性疼痛，可能伴有呕吐、恶心。有的患者出现麦氏点压痛，有研究表明，固定的右下腹压痛比麦氏点压痛更具有诊断价值。仔细的体格检查、超声、CT等实验室检查明确诊断为阑尾炎。

1.3 治疗方法手术前通过仔细的检查明确诊断，及时合理的补液，维持电解质平衡，对有肠梗阻临床表现者进行胃肠减压。术前半小时常规应用抗生素，保证机体切口处维持有效药物浓度，提高患者抗感染能力。根据患者病情，选择合适的麻醉方式。根据患者疼痛固定部位选择切口，麦氏点、兰氏点、苏氏点或者中立点。一般上述切口可以充分暴露阑尾，若暴露不清，可以适当延长切口，根据需要进行腹直肌部分切除。阑尾常规切除，电灼或电切阑尾残端的黏膜进行消毒和破坏黏膜的分泌物。荷包缝合的方式处理盲肠并包埋在阑尾残端，浆膜化阑尾残端，降低术后粘连发生。若阑尾不容易寻找，可以把双手进入切口内，沿着升结肠用手指寻找盲肠远端，可以在炎症团块中触及条索状感染了的阑尾，钝性分离炎症团块的边界，轻柔牵拉阑尾到浅表区进行切除。若位置变异，可以在盲肠臂内寻找条索状阑尾，在结肠带的远端切开盲肠浆膜，暴露阑尾，然后常规切除。阑尾在盲肠后腹膜外的，可以先进行盲肠外侧腹膜切开，手指进行侧腹膜分离后钝性分离腹壁，掀起盲肠暴露阑尾，若肠系膜粘连或炎症粘连时可以逆性切除。阑尾位于肝叶下可以沿回肠末端在肝叶下寻找炎性条索状阑尾，然后切除。若阑尾穿孔或者盲肠壁水肿，不能包埋时，进行阑尾脱壳法，保留距离阑尾根部1.5cm处的阑尾浆膜，弄成舌瓣状将残端覆盖，缝合浆肌层，用大网膜或者系膜覆盖，并和周围组织缝合，造成局部浆膜化的粘连。

若术中发现阑尾较多脓液、阑尾化脓穿孔或周围脓肿形成时，要尽快洗尽脓液，排空脓腔，切除阑尾。根据患者情况，酌情在低位盆底部或脓腔区留置引流管，穿孔引出固定。术后引流要通畅、充分、可靠。根据引流管异物排出的多少选择拔管时间，一般为 3～8d，不主张引流管过早拔除，可以预防脓肿形成和腹腔感染。若腹膜腔脓液较多或者切口污染，可以在切口局部用碘伏浸润，然后用庆大霉素和生理盐水冲洗。使用碘伏可以迅速杀灭细菌以及芽孢，利于组织切口愈合，避免切口感染。

2 结果

术中患者麻醉比较满意，过程顺利，出血比较少，住院时间平均为 7～12d。患者术后可以早期下床活动，恢复胃肠蠕动，预防肠粘连的发生，恢复肠蠕动后可以进流食，然后慢慢正常饮食。由于周围脓肿或者阑尾穿孔能引起细菌性腹膜炎或者切口感染，术后可以给予抗生素联合抗厌氧菌的药物。慢性阑尾炎或者单纯阑尾炎可以在术前半小时应用有效抗生素，术后继续使用 1d。化脓性阑尾炎可以根据病情适当延长抗生素使用时间。术后发热患者对症处理。所有患者治疗效果比较好，无严重并发症发生。

3 讨论

阑尾炎是一种多发病、常见病，各种急慢性阑尾炎的治疗目前以手术为主。仔细的体格检查是阑尾炎诊断的重要步骤，任何实验室检查都不能够替代[3]。儿童和老人的临床症状不典型，需要进行辅助检查，确诊后若患者合并化脓、穿孔，需要立即手术切除阑尾。老年人术前要做好充分的术前评估，手术尽可能简单化，手术时间尽量缩短，做好心电监护、吸氧等工作。鼓励患者早期下床、早咳痰，防止发生并发症。早期妊娠阑尾炎患者，要做好各科室的沟通，常规产科保胎处理，应用对胎儿和母亲安全的抗生素，有产科指征可以先剖腹产，再切除阑尾[4]。

据报道，腹腔镜阑尾切除术的手术时间比开腹手术时间长，住院时间两者差不多，但是腹腔镜手术术后腹腔感染率比较高，切口感染率比较低。腹腔镜手术近年来发展迅速，但是是否具有明显优势，仍然存在争议[5]。术前1小时可以静脉给予患者头孢类抗生素，因为腹腔内感染中厌氧菌感染多见，厌氧菌治疗首选药物为甲硝唑，因此，头孢类和甲硝唑抗生素联合使用，可以与否有效预防感染。

阑尾炎患者的病情复杂，有明显的病理异常改变，手术操作过程中，阑尾系膜结扎要牢固，系膜水肿时操作更应该轻柔，结扎缝合，预防结扎线脱落。阑尾根部的结扎线要有效可靠，根据需要进行残端双重缝合[6]。阑尾残端保留约0.5cm，避免大阑尾成为小阑尾，留下后患。手术成功与否，与操作者的技术关系密切，术者要有扎实的临床理论和丰富的手术经验，思想上高度重视，在手术过程中要认真仔细，尽可能降低术中以及术后的并发症。发生并发症给患者增加痛苦，住院时间延长，医疗费用增加。

[1] 宋金声.急慢性阑尾炎手术切除术中术后探讨[J].医学理论与实践,2013,6(26)：752-753.

[2] 王一志.手术治疗急慢性阑尾炎 257例临床分析[J].中国中医药咨讯,2012,4(4)：118-119.

[3] 郑福文.腹腔镜阑尾切除术 32例分析[J].中外医学研究,2009, 14(7)：175-176.

[4] 杨彪,徐子平,雷铭.94例穿孔阑尾炎切口一期缝合治疗体会[J].中国临床医学,2005,12(3)：442.

[5] 陈斌,林奎生,李敬业,等.腹腔镜下手术技术在外科急腹症中的临床应用[J].中国临床医学,2006,13(1)：90.

[6] 汤治平,陈建安,叶宁,等.腹腔镜阑尾切除术 257例分析[J].中国内镜杂志,2002,8(2)：103-104.

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1673-5846(2013)07-0393-02

江西省万载县株潭中心卫生院普外科，江西宜春 336105