王俐虹 肖成汉

按照国际相关标准，我国在2000年就已经迈入老龄化社会[1]，随着老龄化加剧，各种慢性病的致残率和病死率呈逐年上升，成为全球重大的公共卫生问题。为应对不断增长的慢性病的危害，单靠临床治疗已无法控制慢性病的增长趋势，迫切需要加强慢性病的管理及预防控制。

1 我国慢性病管理现状

1.1 我国慢性病患病、死亡情况据 2012年中国卫生统计年鉴，居民慢性病患病率为20.0%，城市、农村居民慢性病患病率分别为 282.8%和 170.5%，以此推算，全国有明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿，过去10年中平均每年新增近1000万例，据《中国慢性病报告》慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%。

1.2 我国慢性病管理情况开展基本公共卫生服务工作，将慢性病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容。利用广大媒体和基层医疗机构对居民进行健康教育，宣传慢性病防治相关知识，指导居民健康生活方式；建立健康档案，进行健康体检，筛查慢性病高危人群。医疗保险将慢性病病种纳入到统筹基金支付门诊费用。建立慢性病监测网络，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，促进慢性病医、防结合。

2 我国慢性病管理中存在的问题

2.1 政策环境支持投入不足，国家虽逐渐加大公共卫生的投入，但仅够社区开展几种主要慢性病及危险因素的管理和干预项目，尤其是在西部经济不够发达的地区，经费短缺、负担沉重已成为制约当地慢性病防治的重要原因。监督机制不完善，慢病管理在我国还是一个比较新的事物，具体政策法规尚未完善，政策革新速度也较慢，有关机构对国家有关政策法规执行得不够到位，群众对慢性病的危害及危害因素等相关知识的知晓率较低[2]。政策有的只是从宏观领域去指导，未制订出具体操作执行方法，导致对慢性病的管理较为薄弱。

2.2 慢性病监测机制不完善慢性病监测缺乏有效的评估体系及标准，得出的数据不可靠，信息系统技术不高，缺乏有效的开发[3]，我国当前的慢性病管理仅针对高危人群，缺乏全民计划，慢性病管理服务的覆盖面有待提高，亦需重点关注质量控制。

2.3 信息化管理系统不完善我国慢性病实行社区管理，虽然国家已经为许多社区卫生服务中心配备电脑、慢性病网络信息系统，实行全民健康档案的建立，但是存在缺乏网络信息共享、对慢病信息系统的利用程度不高的问题。

2.4 缺乏专业的慢性病管理团队慢性病管理多由基层卫生人员转岗而来，仅参加短期全科医生培训，从数量、质量上仍不能满足“六位一体”的综合医疗保健服务的实际工作需要。缺乏预防与临床相结合的、与慢性病防治匹配的专业公共卫生人才队伍。

3 建议

3.1 政府出台政策给予环境支持建立长效投入机制，用于巩固完善慢病管理体系，建立、培养专业的慢性病管理团队等。建立监督机制，对慢病管理人员的监督，监督管理人员切实落实了对居民健康教育、慢性病宣传、健康档案建立、慢性病高危人群筛查监测等政策，监督管理人员按计划督促、检查患者的治疗情况，并充分利用家庭及社会资源，实施对患者的监督，使患者遵从治疗方案，坚持长期治疗，取得最佳治疗效果。探索制订切实可行的、具体的、操作性强的慢性病管理办法。

3.2 加快建立结构化的慢性病管理体系

3.2.1 加强网络监测体系进一步加强网络监测体系，加强慢性病及其危险因素和人文环境监测网络建设，整合信息资源，准确掌握主要慢性病的发病、现患和死亡情况，预测慢病发生、发展趋势。在加强报告、管理的基础上，利用现有的条件和资料，开发利用新的慢性病应用软件，有效分析处理相关信息，保证慢性病管理工作的系统化、精细化和连续性，为制定合理的卫生政策提供理论依据。

3.2.2 建立评价体系确定评价内容及方法，如慢性病规范管理率、血压控制率、健康教育干预效果（如知识知晓率、行为形成）、慢性病在特殊门诊中管理等内容；评价分可两个部分，一是由卫生行政部门（镇卫生办）组织年度评估、考核，二是由医院慢性病专家组按分级管理有关项目进行高血压患者个体与群体评估与考核。

3.3 建立专业的慢性病管理团队，提高慢病管理队伍的素质一支专业的慢性病管理团队应该由预防与临床相结合、与慢性病防治匹配的专业公共卫生人才队伍，由临床执业医师、护士、公共卫生管理构成，一个社区应该根据管辖居民数及慢性病高危人群数配备一支专业的管理团队。队伍的素质直接影响慢病管理质量，因此引进高层次人才，加强团队知识培训、技能培训、继续教育等。

3.4 加强慢性病患者的自我管理其实质是“医患合作，患者互助，自我管理”即管理人员通过健康教育让患者获得慢病相关知识和保健技能，从而自我监测、控制慢性病的新型管理模式。因此需要建立秩序，合理分配全科医师与公共卫生医师在社区慢性病管理中的职责并促进其合作；要有目的、有计划地激发社区居民参与慢性病管理的意识，提高自身管理的能力；教会患者掌握自我管理方法，及时联系，在医师指导下适时调整治疗方案，包括行为方式，从而达到医师监控管理和患者自我管理相结合的效果。

[1]唐荣,苏维.人口老龄化对医疗卫生的需求及其对策分析[J].现代预防医学,2010,30(5):861-863.

[2]凌秋英,张晋昕,张熙.广州市社保指定慢性病门诊医保待遇政策知情度及影响因素分析[J].卫生软科学,2009,23(2):149-152.

[3]陈胜利.社区卫生服务机构在慢性病防治工作中作用研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(3):514.