历文佳 张 韬 于 涛 郑立新 张文军 朱学军 薛兆岩 吴远见

跟骨骨折在临床上较为常见，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，累及距下关节的骨折占全部跟骨骨折的 83%，以青壮年伤者最为多见[1]。跟骨骨折在临床中有70%左右是关节内的骨折，这种情况的骨折一般情况下很难恢复[2]。目前无论对跟骨骨折的受伤机制、骨折分型、手术方式、疗效评价均无统一标准，存在一些争议。我科自2011年7月至2013年5月对于有移位的跟骨关节内骨折采用手术切开复位内固定治疗 22例患者术后随访功能情况，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者22例，其中男20例，女2例，平均年龄38.5岁。受伤原因：坠落伤17例，交通伤3例，运动时外伤1例；按着骨折的分型，本组患者中Ⅱ型的有16例，Ⅲ型的有5例，Ⅳ型的有1例。患者在手术后的愈合恢复时间一般在11周左右。

1.2 术前准备手术一般在伤后一周内进行。伤后抬高患肢，给予消肿药物治疗，完善术前检查，常规跟骨轴、侧位、足正位X片，跟骨CT扫描。

1.3 治疗方法首先给予患者麻醉，一般对腰部或者是持续硬膜外进行麻醉，取患者平卧的体位，把患者的臀部垫高，以便在大腿部位进行止血操作，在跟骨的外侧进行手术，切口采用L形。切口从踝处沿腓骨的后缘处与跟腱的前缘位置的中间线向下进行，切口程弧形向足的侧面进行一直到骰关节的位置，切口注意不把皮下组织剥离。切口的大小要保证可以清楚的看到距下关节以及跟骰关节。手术时要注意不要破坏腓肠神经及腓骨的肌腱。为了暴露手术中需要的视野，需要把骰骨、距骨颈和距骨体后外进行固定，选用 3个直径在 2mm的克氏针进行固定。以便避免皮瓣处组织在手术中受到反复的损伤。打开跟骨外侧壁的皮质骨块，骨膜剥离器将塌陷的骨折撬拨复位，使之恢复平整，有些骨块需要用1～2枚克氏针进行暂时性的固定复位，并且在临床的治疗中必要时要应用跟骨的牵引。术中要注意至少有1枚螺钉打到内侧载距突上。冲洗缝合切口，常规的运用引流条，并用弹力的绑带进行加压包扎。

1.4 术后处理在手术之后，不需要对患者进行外固定，只需抬高患肢，24～48小时内去除引流条，常规应用七叶皂苷钠消肿，减少组织水肿，一般用2～3天，抗生素5～7天预防感染，术后2～3天开始主动功能练习，8周内避免负重，12周后负重活动。

2 结果

本组患者中在手术后切口出现缘皮瓣坏死渗液的情况的有2例，后期通过运用VSD负压的方法引流愈合。本组有22例患者平均随访12个月，优10例，良11例，可1例，优良率达95.5%。

3 讨论

3.1 跟骨的解剖特点跟骨是人体足部最大的一块跗骨，它的形态成不规则状，有六个面以及四个关节面之分，跟骨的构造前面有凸出的地方是跟骨前结节。而跟骨体后的部位一般是骨小梁密集的地方，这一区域的下方是骨小梁的稀少区域，被称为中央三角区域。临床中，骨折在复位之后，三角区域一般常会出现骨骼缺损的情况。正常的情况下，跟骨的着地承重力主要是在内侧，也可以说是跟骨是外翻状着地的。载距突的周围是存在着坚韧的韧带，包括三角韧带以及骨间韧带。在骨折的情况下，韧带的作用是可以帮助载距突骨块保持稳定性的。

3.2 跟骨骨折的治疗

3.2.1 治疗方法临床中对于跟骨骨折的治疗方向和目标是尽量的达到骨骼的复位，以便恢复正常跟骨的心态以及关节面等问题，并且恢复跟骨的高度和宽度[2]。

3.2.2 手术指征对于明显移位的跟骨关节内或关节外骨折，若无发生并发症，包括局部和全身性的，都可以考虑以切开复位钛板内，固定的方法进行治疗。由于这种方法一般可以起到接近解剖复位的目的，利于患者生物力学恢复。若是手术后要进行关节的融合，这种良好的外形也可提供基础的形态保障。

3.2.3 术中注意事项一般外侧入路，切口要足够大，以显露术野，不要过度牵拉组织，以免造成软组织损伤，影响伤口愈合。固定丘部的螺钉一定要穿过载距突。

3.2.4 手术并发症肿胀，腓肠神经的损伤，距跟关节炎，伤口感染，皮瓣的坏死或伤口延迟愈合，跟痛等。

3.2.5 植骨问题由于跟骨主要是松质骨，并且跟骨骨折一般均为高处的坠落所导致，骨折时候的创伤一般伤及跟距关节面，导致跟距关节面出现塌陷、缺损、变宽等多种情况。骨折关节面在复位后残留空腔需植入松骨质填充空缺，可起到支撑关节面，防止再次塌陷等作用[3]。本组数据中有15例骨折患者运用了人工骨的植骨方法。

综上所述，跟骨关节内骨折特别是涉及后关节面的骨折，必须行手术切开复位，恢复距下关节面平整，结合跟骨钛板内固定，才能较好地恢复足功能。必要的植骨术可以有效地减少术后并发症及提高疗效。

[1]王振虎,孙辉生,彭阿钦,等.跟骨骨折的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2004,12(16):165-166.

[2]张兴祥,陆爱清,葛建飞,等.跟骨钛板内固定治疗跟骨关节内骨折26例[J].南通大学学报,2006,26(5):344-345.

[3]高堂成,张春才,张庆宏,等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志,2005,25(1):41-45.