丁爱男 伊秋莲 官淑珍

昏迷患者的护理与体会

丁爱男 伊秋莲 官淑珍

昏迷；护理；体会

神经外科是昏迷患者最多的科室之一，如何做好患者的护理是医护人员工作的重中之重，笔者从以下几方面浅谈体会。

1 定义

昏迷是病情处于危重状态的一种临床表现。

2 病因

昏迷常见于中枢神经系统疾病以及可能影响到中枢神经功能的心血管、代谢性疾病等情况。常见的病因。

2.1 颅脑病变颅脑外伤、脑血管病、中枢神经系统炎症（脑炎、脑膜炎、脑脓肿等）、肿瘤、癫痫、退行性疾病等。

2.2 颅外疾病心血管疾病：如心力衰竭、心传导阻滞等疾病；代谢性疾病：糖尿病酸中毒、低血糖症、尿毒症、肝昏迷、阿狄森病危象、电解质紊乱、妊娠高血压综合征等；中毒性疾病：如重金属、苯、二氧化碳、甲醇、杀虫剂、巴比妥类药、乙醇、一氧化碳等中毒；其它：如严重感染、高热中暑、过敏等。

3 分类

根据意识障碍程度分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。

3.1 浅昏迷意识丧失，仍有较少的无意识的自发动作，对周围事物及声光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛刺激有反应，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反应仍然存在，生命征无明显改变。

3.2 中度昏迷对各种刺激均无反应，自发动作少，对比较强烈刺激的各种反射均减弱，如防御、角膜和瞳孔等，若此时各项生命征有较大的改变，则会有小便潴留或大便失禁的表现。

3.3 深昏迷全身肌肉表现为松弛，处于完全被动的姿势，对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命征已有明显改变，大小便多失禁。可根据患者的眼动、语言和运动三大项来评估患者的昏迷程度。

4 护理

护理重点主要是密切观察病情变化，保持呼吸通畅，积极防治感染等。

4.1 病情观察认真观察及详细记录患者神志变化情况，瞳孔直径的大小、血压高低、脉搏波动的强弱、呼吸深浅等变化。昏迷患者早期要0.5～1.0h观察病情，时间至少持续一天，如果病情相对稳定以后可改为每 4小时一次，体温也需要每间隔 4小时测量一次。患者异常燥动要在床边监测体温，以免体温计被打破。一旦患者昏迷程度进一步加深，瞳孔进行性扩大，呼吸变成不规则，脉搏变弱变快，血压波动范围变大，全身抽搐等症状，不但要采取相应的护理措施，还要向医师报告及时予以处理。

4.2 呼吸道护理关键是要保持患者呼吸道的通畅和防止坠积性肺炎的发生，昏迷患者会发生肺部感染的原因是由于患者昏迷后咳嗽和吞咽等反射均减弱或消失，使得呼吸道分泌物增多无法自行咳出。如果发生呕吐时，呕吐物和咽部分泌物等就非常容易误吸入气管。为了保持呼吸道顺畅，患者的头部位置应偏向一侧，患者呕吐物和咽喉部位的痰液需要及时吸出，如果患者有口舌后坠现象，要把患者下颌托起或将舌拉出。或者置口鼻咽通气管防止肺炎的发生，除了采取合适体位外，还要定时翻身拍背，每2个小时翻一次，及时吸痰，吸痰时将吸痰管自一侧鼻腔插入气管内，而后抽吸口咽部的分泌物，这样效果更好。如有缺氧指征应及时给予氧气吸入 2L/min，氧气鼻导管和注射用水应每日清晨更换一次，以免分泌物阻滞鼻导管而使吸氧失效。如经以上处理仍旧缺氧严重，则应早期作气管切开。

4.3 口腔护理昏迷患者吞咽功能基本丧失，口腔和鼻腔分泌物不会自行咽下而在口腔内堆积，则容易并发各种细菌感染或霉菌感染，因此要做好口腔护理，每天早上和晚上各清洁口腔一次，可选用冷开水、生理盐水或益口溶液的棉球进行口腔清洗，切记棉球蘸水不可过湿。如有活动性假牙者，应先将其取下，用冷开水浸泡保存，冷开水每天更换。口腔黏膜如有溃疡或黏膜破损，可用黏膜溃疡贴，口唇干裂可用陈年的老茶油涂擦，一旦发生霉菌感染，则在清洗后大蒜汁涂抹。

4.4 眼部护理昏迷患者大都眼睑不容易闭合，而且不能瞬目导致角膜外露，角膜干燥容易有异物刺激而发生角膜炎，角膜溃疡或结膜炎，可以每天用硼酸水或生理盐水清洗眼睛一次，昏迷时间较长的患者，以防角膜长时间暴露引起角膜溃疡甚至穿孔，可应用金霉素软膏，涂抹双眼，再用纱布覆盖。

4.5 泌尿系护理昏迷患者如果没有尿潴留者，则膀胱中的尿量达到一定程度时，会反射性的刺激引起一次排尿，如果是男患者，可用阴茎套留接小便，即将阴茎套的套口用胶布固定于阴茎皮肤上，一端剪一小口，插入橡皮管，并用胶布将皮管和阴茎粘劳，小便即可经皮管流入盛接瓶内，并保持会阴部清洁；如果是女患者可用尿不湿，每次更换尿布湿后，做好会阴清洗工作，如需要记录24小时尿量者，则应留置导尿正确记录患者排尿情况。

4.6 大便的护理患者如有大便失禁，很容易造成患者肛门周围的皮肤及会阴部皮肤发红，糜烂甚至炎症。可用一次性纸尿片垫好，一有大便，可以立即更换，如果发现皮肤有潮红小红疹等，可用湿纸巾擦拭肛门口，然后应用温水洗干净患处，并做好保护皮肤的措施，如大便干结，几天不排便者，可给缓泻剂如大黄苏打片或乳果糖口服，同时可用调节肠道的药物，若仍无效果，可用开塞露通便或者用生理盐水500ml灌肠，仍未排便者，应套上一次性橡胶手套人工掏粪块。

4.7 皮肤的护理关键是保持皮肤的清洁并防止压疮的形成。对长期昏迷患者，应用气垫床，并在压疮易发生的部位如枕骨粗隆、双肘部、骶尾部、股骨大粗隆处、二小腿腓骨头处、双足的内外踝等处用棉垫或软水袋，并且每2小时翻身拍背一次，翻身后对上述易受压部位皮肤用 33%酒精轻度按摩，如天热多汗，应经常用爽身粉，特别是双侧腋下及腹股沟处要多扑，而且要留有空隙。床单要保持平整、干净、清洁、干燥，搬动患者时，要将患者平稳地抬离床面，不要生拖硬拉，避免皮肤擦伤，昏迷患者感觉丧失，绝对不可使用热水袋，严防皮肤烫伤。

4.8 卧位及肢体护理卧位应使患者处于比较舒适的体位，各部分肌肉都要放松，为防止口鼻腔分泌物的排泄堵塞患者呼吸道，患者取侧卧或半卧位。对于已瘫痪的患者其肢体应放置在适当的位置，不能被迫压于患者自己的身体下。各个关节部位要防止过度屈曲或过度伸展，要协助患者肢体被动活动，避免各个大小关节强直、畸形、痉挛和肌肉萎缩。长期卧床的患者下肢深静脉血栓易形成，所以要经常活动下肢，促进下肢静脉的回流。

4.9 营养的支持昏迷患者如无急性上消化道出血者，鼻饲流质应在早期进行。患者长期卧床机体抵抗力差，应提供高热量、高蛋白、高维生素清淡的流质饮食。鼻饲流质时温度不可超过38℃，以手掌大鱼际处试温不会感觉烫为宜。每次鼻饲前要先抽胃液，检查胃管插入的长度，确定胃管在胃内后才可缓慢注入，每次鼻饲量不可太多一般不超过200ml为宜。鼻饲前后，都要注入少量温开水，以清洁胃管。每次鼻饲间隔时间大于2小时，鼻饲后不能马上进行翻身拍背，以防患者呕吐。鼻饲管要根据胃管质量定期更换，一般一个月更换一次。如为硅胶管材料，则可适当延长胃管更换的时间。

4.10 出入量记录24小时出入量的记录是非常重要的一项护理记录，它可作为直接指导医生调节液体输入量的依据及了解肾脏功能的排泄情况，以及出入是否平衡状况，要求做到及时准确的记录。每次包括24小时内的出入总量。

4.11 生活护理是一项最基本的基础护理，每天早晚为患者洗脸2次，每周剪指趾甲1次，天气热时应每天擦澡1次，天气转凉时也要定期给患者擦洗，并定期理发，男患者要定期剃胡须。女性患者早晚给予梳头，保持头发清洁无异味。

4.12 抢救准备患者一旦进入昏迷状态，应做好一些积极的抢救准备工作，要备好静脉切开包、气管切开包、电动吸引器、吸痰盘、氧气、呼吸机、心电监护仪、胸外按压板、抢救车、抢救药物等，依据不同患者的不同病情做好相应的准备，以免延误抢救时机。

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1673-5846(2013)07-0448-02

福建省三明市第一医院神经外科，福建三明 365000