曹建凤

小肠瘘是胃肠外科常见的术后并发症，由于外科手术适用范围的不断扩大，以及同一患者可能接受多次腹部手术治疗，导致目前小肠瘘的发生率有升高趋势。小肠瘘分为高位与低位瘘，十二指肠及屈氏韧带下方100cm范围内的肠瘘为高位瘘，远段回肠瘘则为低位瘘。高位小肠瘘主要引起体液、电解质大量丢失、酸碱失衡及皮肤腐蚀，低位小肠瘘主要引起感染及营养不良，因此两者护理的侧重点有所不同[1]。现总结我科2005～2010年间共收治的32例小肠瘘患者的临床护理资料，并分析高位与低位小肠瘘的护理特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料腹部手术后并发肠外瘘 32例，男21例，女11例，年龄17～75岁，平均43.5岁。高位小肠瘘18例（十二指肠瘘及距Treitz韧带100cm内的空肠瘘），低位小肠瘘14例。

1.2 护理方法

1.2.1 纠正水、电解质与酸碱失衡肠瘘患者至少每天测血清电解质1次，以指导临床补液。

1.2.2 局部皮肤护理用0.9%氯化钠溶液清洗瘘口处皮肤，禁止用酸性、碱性或含有酒精成分的消毒剂，及时清理从瘘口流出的消化液及粪便，隔开瘘口与已损伤的皮肤，以防止消化液对皮肤的再次损害。皮肤干后，利用无菌棉签交替涂抹氧化锌软膏与湿润烧伤膏，每日2～3次，同时配合红外线烤灯行局部照射理疗。

1.2.3 营养支持患者一旦确诊出现肠瘘，在内环境及生命体征稳定后，早期（3～5d）即应用全胃肠外营养支持（TPN），同时应用质子泵抑制剂及生长抑素1～2W；待每天引流量小于100ml时，停用生长抑素，改用生长激素，连续用10d左右，并根据患者肠道情况逐渐过渡到肠内营养。

1.2.4 感染控制加强瘘口的局部引流，及时进行细菌学检查，应用有效抗生素控制感染，并注意控制肺部感染及真菌感染。

1.2.5 心理护理由于长期患病或手术创伤，患者出现悲观、恐惧、焦虑情绪，加之肠瘘渗出液的刺激带来不适和长期失眠，患者情绪更加低落。护士向患者耐心解释病情，讲解当前治疗的目的、方法和结果，给予心理疏导，缓解不良情绪，促进患者对治疗的配合[2]。

2 结果

本组病例经治疗后，绝大部分瘘后2周内感染即局限，瘘口自愈，瘘出量逐渐减少，18例高位瘘应用生长抑素后瘘液减少较快，其中10例保守治疗后在2～8个月内自愈，8例不能自愈的行确定性手术后治愈。低位小肠瘘14例，其中11例保守治疗10例成功，3例手术治疗后治愈。全组32例患者均治愈出院，无死亡病例。

3 讨论

肠瘘的病因很多，其中属腹部手术并发症的肠瘘占半数以上，病死率高（6.2%～18.2%）、疗程长、花费多，患者可能需要多次手术，痛苦大。近年来，随着重症监护治疗技术进步营养支持得到改善，生长抑素与生长激素及治疗策略等因素改变，肠瘘的病死率已明显下降[3]。

肠外瘘保守治疗的原则为纠正水电解质、酸碱失衡，改善引流、控制感染、减少消化液分泌、肠内外营养支持。经保守治疗患者瘘口3个月后未愈合可考虑择期手术。手术方式有肠切除吻合、肠瘘旷置术、带血管蒂肠浆肌层片修复术、肠排列固定术、近端结肠造瘘术等[4]。

3.1 高位小肠瘘护理高位小肠瘘的主要风险在于大量消化液丢失导致的严重水电解质和酸碱失衡，因此护理时应主要着眼于此。医护人员应注意患者的脱水状况，如计24小时出入量、尿量，以及观察患者有无脱水症状。同时应注意有无出现明显的电解质、酸碱失衡导致的相关症状，如心率、呼吸、意识、肌力的改变等情况。此外高位小肠瘘的另一个主要特点就是瘘口部位皮肤的严重腐蚀，因此应加强瘘口的引流和皮肤护理，临床护理上可采取双套管负压吸引引流，并及时清除渗漏到皮肤的消化液，可在瘘口上使用两件式的造口袋，并每天更换敷料及造口袋1次。对已腐蚀的皮肤保持干燥，可采取氧化锌软膏、湿润烧伤膏交替使用，每天更换2～3次，并对周围红肿的皮肤进行红外线理疗。同时亦应注意加强营养支持护理，此类患者多在瘘口远端肠道进行肠内营养支持治疗，因此应进行相关护理[5]。

3.2 低位小肠瘘护理低位小肠瘘的主要风险在于严重的营养不良和感染。因为瘘口位置低，以及部分消化液可能漏入腹腔而加重感染，而有功能的肠道较短导致严重的营养吸收障碍。因此护理的关键在于首先控制感染，注意对患者瘘口通畅引流，防止消化液污染腹腔，同时应加强患者翻身、活动，避免坠积性肺炎、泌尿系感染以及深部的真菌感染，并及时留取患者的痰、尿、血液标本进行细菌学检查以选用敏感抗生素。护理的另一关键是肠外和肠内营养应用的护理，因此类患者在早期多采取肠外营养支持，因此需加强对静脉穿刺部位的护理，并注意检测血糖、电解质的监测，并预防代谢紊乱。在治疗的后期多采取肠内营养支持，此时应注意除对肠内营养导管的护理外，尚应注意应肠内营养导致的恶心、呕吐、吸入性肺炎、腹胀等的护理，以及因肠内营养导致的漏出液增多的处理[6]。

小肠的高位瘘和低位瘘的临床特点不一样导致护理工作的侧重点不同，在临床护理工作中应特别注意。有针对性的护理才能有效地促进小肠瘘患者的恢复及减少并发症的发生。

[1]顾兰玉.肠瘘患者的护理[J].中国社区医师(医学专业),2008,10(2):118.

[2]张玉荣,吴爱须.肠外瘘护理的研究进展[J].河北医药,2010,32(8):988-990.

[3]袁晖,黄波,李伟明,等.肠外瘘62例临床疗效观察[J].中国现代医药杂志,2010(1):25-27.

[4]刘彤.浅谈促进肠外瘘非手术愈合基本措施[J].国际外科学杂志,2007,34(8):516-518.

[5]仲蓓,姜艳,陆莲芳,等.肠瘘病人的护理[J].齐鲁医学杂志,2007,22(2):170.

[6]孙元水,邵钦树,许晓东,等.32例十二指肠外瘘的营养支持[J].中华胃肠外科杂志,2010(9):681-683.