朴天华 代海燕 林玉华 马 霞 李芳巍

曲安奈德联合锝云克治疗甲状腺相关眼病的临床研究※

朴天华 代海燕 林玉华 马 霞 李芳巍

曲安奈德联注射液；锝云克注射液；甲状腺相关眼病

甲状腺相关眼病（TAO）是成年人最常见眼眶病，女性发病率高于男性。目前开始应用TAO 这一名称，表示眼眶内炎性病变与甲状腺有关。可引起眼部红、肿、眼胀、眼睑退缩、上睑迟落、眼球突出、眼外肌功能障碍等多种临床表现。约 28%的患者病情较严重，会引起限制性斜视、复视、暴露性角膜炎和视神经病变等[1-2]。本病与多种致病因素有关[3]。尽管基础和临床工作对该病都在积极的研究中，但目前仍无确切的治疗方法。国内学者采用曲安奈德球后注射治疗 TAO，副作用少，但单一途径治疗疗效较弱，本研究采用曲安奈德联合锝云克治疗甲状腺相关眼病，效果较为满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010～2012年门诊诊治病例共76例（84眼），男12例（15眼），女64例（69眼），年龄21～52岁（平均37.3岁）。TAO诊断标准：甲状腺肿大及震颤，典型的眼征（眼睑退缩，上睑迟落，结膜改变，眼球突出，视神经功能障碍，眼外肌受累）。眼科检查包括视力、眼睑、结膜、眼外肌、眼压、眼底、眼球突出度、眼肌检查及眼眶 CT扫描）眼病的严重程度分级依据NOSPECS分级标准[4]。0级为无症状无体征；I级仅有体征；Ⅱ级累及软组织的症状和体征；Ⅲ级眼球突出；Ⅳ级累及眼外肌；Ⅴ级累及角膜；Ⅵ级实力丧失。

我院连续从76例TAO患者中选出甲状腺相关眼病Ⅰ级患者 21例，Ⅱ级患者 35例，Ⅲ级患者20例，其中女64例，男12例；年龄21～52岁，平均37.3岁；单眼68例，双眼8例；本组患者均有眼睑肿胀，上睑退缩，上睑迟落，眼球突出等症状。

1.2 治疗方法76例（84眼）患者随机分为三组，每组28眼。第一组给予球后注射曲安奈德），每次注射曲安奈德20mg，1次/2周，4次为一个疗程，同时给予静脉注射锝云克针1套（每套5mg），1次/d，20d为1疗程；第二组只给予球后注射曲安奈德，第三组只给锝云克静脉注射。所有患者均给予人工泪液滴眼，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼。

1.3 随访观察给予患者2周于门诊复查1次，记录睑裂大小、上眼睑退缩和迟落情况、睑裂大小，眼球突出度的变化，随访7个月。

1.4 统计方法应用SPSS 11.0统计分析软件对数据进行统计分析，计量资料采用Student t′检验或单因素方差分析。

2 结果

2.1 治疗前临床表现三组患者的临床表现无明显差异：上睑退缩第一组为1.265，第二组为1.245，第三组为 1.258，方差分析 F=0.226，P=0.894；睑裂高度均值第一组为 11.243mm，第二组为11.428mm，第三组为11.390mm，方差分析F=0.297，P=0.749；上睑迟落均值第一组为1.678mm，第二组为1.879mm，第三组为1.666mm，方差分析F=1.339，P=0.273。眼球突出度均值第一组为16.86 mm，第二组为 16.98mm，第三组为 16.29mm，方差分析F=0.579，P=0.564。

2.2 上睑退缩变化第一组于治疗后前两个月上睑退缩无明显变化，第3个月起上睑退缩逐月减轻，第5个月均值为0.822mm，第7个月达最小值0.312mm，两个月相比t=6.424，P=0.000。第二组与第一组基本接近，治疗后前两个月上睑退缩无变化，第3个月起上睑退缩逐月减轻，第5个月均值为0.678mm，第7个月达最小值0.542。两个月相比t=1.243，P=0.001。第三组治疗后前两个月上睑退缩无变化，治疗后第3个月起上睑退缩逐月缩小，第5个月为0.806mm，第7个月为0.677mm。可见第一组患者明显轻于第二组和第三组。

2.3 睑裂大小变化第一组于治疗后前两个月睑裂大小无变化，治疗后第3个月起睑裂逐月缩小，第5个月均值为9.662mm，第7个月个为9.4mm，两月相比t=7.221，P=0.000。第二组与第一组相似，治疗后前两个月睑裂大小无变化，治疗后第3个月起睑裂逐月缩小，第5个月均值为10.128mm，第7个月为9.942mm，两个月相比t=10.954，P=0.000。第三组治疗后前两个月睑裂大小无变化，治疗后第3个月起睑裂逐月缩小，第5个月为10.936mm，第7个月为10.724mm，两个月相比t=3.289，P=0.004。治疗后 5个月时三组间睑裂方差分析 F=7.728，P=0.001，可见第一组患者睑裂小于第二组和第三组（P分别为0.002和0.008）。

2.4 眼球突出度的变化第一组于治疗后前两个月眼球突出度无变化，第3个月起眼球突出度逐月减轻，第5个月均值为14.56mm，第7个月达最小值14.16mm，两个月相比t=6.424，P=0.000。第二组与第一组相似，治疗后前两个月眼球突出度无变化，第3个月起眼球突出度逐月减轻，第5月均值为15.00mm，第7个月达最小值14.86mm。两月相比t=1.243，P=0.001。第三组治疗后前两个月时眼球突出度无变化，治疗后第3个月起眼球突出度逐月缩小，第5月为15.98mm，第7个月为15.56mm。第一组轻于第二组和第三组。

3 讨论

TAO是一种自身免疫性疾病，有以下几种可能性：①甲状腺球蛋白抗体与甲状腺蛋白作用于眼外肌；②向甲状腺激素（TSH）或其片段与免疫球蛋白在眼外肌中相互作用引起的炎症反应；③眼眶软组织和甲状腺存在共同抗原，眶病变和甲状腺功能亢进时同一种疾病的两种表现；④眼外肌等眶软组织作为抗原，引起的自家免疫反应，这些组织是导敏感淋巴细胞的靶组织。如果在炎症早期进行抗炎、抗水肿和免疫抑制治疗，就可以改善眼部体征，甚至恢复眼睑的正常解剖和功能[5]。

本研究证实，曲安奈德眶周注射联合锝云克静脉注射对改善TAOⅠ、Ⅱ、Ⅲ级的上睑红肿、上睑退缩和迟落、眼球突出较单纯使用曲安奈德和锝云克起效快、疗效好。但应避免对眶压很高的患者进行眶周注射，以免眶压进一步增加，压迫视神经。

目前对于甲状腺相关眼病（TAO）的治疗方法很多，包括免疫抑制剂和手术对症治疗。免疫抑制剂多采用糖皮质激素口服、球后注射和静脉滴注。常规治疗方法大致分为短疗程冲击治疗和常疗程持续治疗。临床上常把两种方式结合起来，先给予大剂量的冲击治疗，继之以低剂量持续治疗。糖皮质激素用药剂量大，时间长，常引起并发症。烷化物、代谢拮抗剂、植物生物碱和抗生素抗癌药物也有效。免疫抑制剂对急性和亚急性TRO效果较显著，对慢性眼外肌改变和眼球突出疗效不明显。手术治疗包括眼睑退缩矫正术：对静止期上睑退缩病变药物和放射治疗基本无效者，此期便可接受手术治疗，手术不但可改善患者容貌，还可保护角结膜和视力，提高患者生活质量；睑裂缝合术：眼部或全身病变，不能做其它治疗，只能选择简单的眼睑缝合术或做眼睑退缩矫正术；眼眶减压术：主要适用于眼球突出所致的暴露性角膜炎、角膜溃疡；肥大的眼外肌或增多的脂肪在眶尖处压迫视神经引起的视神经病变；患者不能接受眼球前突所致的外观改变等。对于视力减退者放疗有效。

锝-MDP即 99Tc-MDP（成都云克有限公司生产）是人工微量锝-Tc与亚甲基二膦酸盐（MDP）的螯合物，其药理作用：①利用微量元素锝在4价态时的价态变化，通过获得或失去电子而清除自由基，保护体内超氧化物歧化酶的活力，防止自由基对人体破坏，使损伤的组织得到修复；②抑制前列腺素E的产生和释放，从而抑制白细胞游走，起抗炎作用。③抑制炎症介质及白细胞介素Ⅰ的产生，调节机体免疫功能[6]。云克中的人工微量元素锝可以清除人体内的自由基，保护SOD的活力，调节人体自身免疫。还可能降低促甲状腺受体抗体等相关抗体的水平，防止抗原抗体复合物及炎症产生，因而能够防止眶内胶原聚集，结缔组织增加和眼肌肥厚，减少眶内容物[7]。因此能够明显改善GO的眼部体征。且该药物应用过程中未发生不良反应。曲安奈德联合锝云克治疗甲状腺相关眼病疗效独特，明显优于其它单一给药途径，且毒副作用小，安全性高，值得临床推广应用。

[1] Prummel MF, Bakker A, W iersinga WM, et al. IMu Iticenter studyonthe characteristics and treatnebt strategies of patients of patients with Gravesp orbitopathy the first Eurpean Group on Gravesp Orbitopathy experience[J]. EurJ Endocrinol, 2003,148：491-495.

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R453

A

1673-5846(2013)07-0223-03

牡丹江医学院红旗医院眼科，黑龙江牡丹江 157011

黑龙江省卫生厅科研项目（2011-282）

朴天华，女，黑龙江牡丹江人，硕士，主任医师。