郭成庆

循证医学在颌位关系记录中的应用研究

郭成庆

颌位关系的记录是复杂义齿和全口义齿修复中关键的一步。在记录颌位关系时，大多数口腔修复医生主要依靠个人经验，缺乏指导临床实践的最佳证据。而循证口腔医学已诞生10余年，在口腔临床实践中，被口腔界内人士评为明确可靠的最佳工具和方法，因此，在颌位关系记录中有必要应用循证医学来指导临床实践。本文介绍循证医学在颌位关系记录中应用的现状、必要性及其如何应用。

循证医学；颌位关系记录

循证医学是指慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制订出具体的治疗方案。颌位关系记录也称颌位记录，是对上下颌骨间三维关系的确定及记录，包括对铰链轴关系、垂直关系及水平关系的记录。在患者来说在颌位关系记录中应用循证医学就是为其量身打造一副最合适的个性化义齿，对医生来说就是指应用循证医学的理论和方法，在临床工作中收集颌位关系记录中的证据，并进行推广应用。

1 循证医学在颌位关系记录中的应用现状

颌位关系的确定分为三个部分，即铰链轴关系、垂直关系及水平关系的确定，而在临床工作中确定垂直距离的同时水平关系也随之确定，本文分别从铰链轴关系及垂直距离、水平关系的确定两个方面来论述。

1.1 铰链轴关系的确定铰链轴关系指的是上下颌骨与髁突铰链轴或双侧颞下颌关节的相对位置关系，可用运动面弓或解剖面弓两种方法记录该位置关系，但具体在何种情况下应用哪种方法更好，业内的专家学者存在不同意见，甚至对是否需要面弓，也持有不同观点。冯海兰等支持使用面弓，其认为在颌位关系记录中如果不使用面弓而将模型随意转移，将会是前伸髁导斜度发生显著改变；Rudd 等认为如果使用面弓，在颌位关系记录过程中将很难准确记录致使修复体咬合不良，二者持有截然不同的观点。Cabot结合临床工作时遇到的情况提出当需要在颌架上改变垂直距离或需要保证义齿侧方及前伸运动协调性的情况下必须使用面弓。Davies等提出应以患者的咀嚼形式为基础进行颌位关系记录，以垂直运动为主可不用面弓，但以侧方咀嚼运动为主则必须使用。McCord提出当下颌为自然牙列或种植体支持式义齿时行上颌半口义齿修复也应运用面弓。所以意见不统一，究竟在临床工作中是否使用面弓？在哪种情况下使用面弓？因为缺乏有力的证据，面对争议无所适从。查找 MEDLINE、CBM及维普数据库，从中检索“颌位关系记录及面弓”等相关临床研究，并逐个阅读标题，只在MEDLINE中发现了一篇与面弓稍微有些关系的文章，笔者在文中采用了回顾性的大样本随机对照实验，其研究目的是将传统方法（个别托盘取模、面弓记录颌位关系、半可调式牙合架、完成后再上牙合架排牙）和简易法（一般托盘取模、简单牙合架排牙）制作出的全口义齿相比较，看是否有明显差别。最后实验结果显示两种方法的差异并无统计学意义。在检索Cochrane图书馆后，也发现了一篇题目为“全口义齿修复中是否使用面弓的双盲法研究”的文章，实验中选用了五例无牙牙合患者，根据是否使用面弓为每例患者制作两副义齿。受试者及实验者在皆不知情的情况下，对每副义齿进行舒适度、稳定固位性、发音功能、咀嚼功能以及组织保健功能方面的测评。结果提示，不使用面弓的义齿性能皆好于使用面弓的义齿。唯一不足之处在于此实验的样本量较小，如果在实验过程中扩大样本量将会更有临床价值。综上所述，在铰链轴关系记录中，循证医学有所应用，但应用的力度远远不够，需要加强。

1.2 垂直距离与水平关系的记录现在明确垂直距离和水平关系的办法有很多，在临床工作中常用的方法有面部测量法、吞咽法、面部观察法、拔牙前记录法、自我感觉法等，有些方法有时也在临床中应用，像语音法、肌电图法、利用中立区法、下颌运动轨迹描记、旧义齿法、头影测量法、正中检查仪、髁突及下颌位置指示仪分次确定咬合关系的方法等等。面对众多方法究竟使用哪一种方法或哪几种方法结合能确定更为准确可靠的垂直距离呢？当然在临床操作中，讲究的是简便易行，尽量减少操作时间。因此，对国内外相关的报道和文献进行检索，也发现了很多好办法和新思路。有人认为语音法最准确，但有人却认为它与患者的初始牙合垂直距离并无关系。有人认为吞咽法最准确，相反意见是吞咽法只是个主观标准。同时还有人认为将主观标准（吞咽法等）和客观方法（面部测量法）结合起来，众说纷纭，带着这些不同意见研究检索Cochrane图书馆，试图寻找一个能够解决这些争议并应用于临床实践工作的最佳方案，但遗憾的是并没有检索到。因此面对这些方法，必须拿出更有力的证据，以便在临床工作中有据可循。

2 使用循证医学在颌位关系记录中的必要性

在全口义齿制作过程中，要制作出最适合患者的义齿，必须准确地记录并转移颌位关系，颌位关系有以下三种：铰链轴关系、垂直关系和水平关系。大多数老年患者，进行全口义齿修复时需要记录颌位关系，因其缺牙时间早晚不一，导致髁突后移的位置和距离也有差别，在下颌前伸的程度上也长短不一。由于颞下颌关节总是在终生不断改建的过程中，行全口义齿修复后，髁状突是否要回到关节凹的中央？在临床工作中对于这个问题，依据存在着困惑，需要一个具有说服力的证据来证明，而应用循证医学恰恰会帮助并解决这一难题，给临床提供一个证据以便进行实践、研究。

确定垂直距离也是非常重要的一环，垂直距离恢复得过低或过高，改变了咀嚼肌肌张力和颞颌关节正常状态，患者常感到肌疲劳和酸痛、张口受限等颞颌关节症状，而且两者都在不同程度上改变了软组织容貌。毕竟垂直距离只是一个范围，但针对每一个有差异的个体，究竟哪个范围最适合，是否有办法来确定？这些疑问需要有一个明确的答案，而循证医学也让学者们看到了希望。

对于水平关系该怎样确定，临床实践中也存在着一些问题，在复杂义齿和全口义齿修复中，在下颌骨和上颌骨之间存在着三个位置，即下颌姿势位、后退接触位和牙尖交错位。要确定水平关系，究竟选择在牙尖交错位还是在后退接触位，是否还存在其它更好的位置？随着牙齿的磨耗牙尖交错位也在不断改变，怎样才能确定一个最佳位置？这个问题在临床工作中需要迫切解决，而循证医学就能发挥其作用，提供一个令人满意的答案。

当然上述三种关系的确定不是独立的，而是密不可分的。对需要确定咬合关系的患者，在修复过程中，大多数医生对颌位关系的确定主要凭借临床经验。现在有关颌位关系记录方面的文献及资料较多，难以辨别真伪。运用循证医学会很好地对这些问题进行评价，为解答一个客观准确的结果，因此很有必要在颌位关系记录中采用循证医学。

3 如何在颌位关系记录中应用循证医学

3.1 树立循证观念、提出问题、检索Cochane图书馆一名优秀的临床医生在工作中必须树立循证观念，应用循证观念来严格要求自己，规范自己的工作。如上所述，颌位关系的记录是一个三维关系的记录，对于三种关系的确定，记录方法多种多样，获得的最终结果也并不完全一致，而且患者的心理诉求及精神状态差异也很大。因此，就更需要一种准确可靠的标准来衡量。作为一名口腔科医生，怎样才能为患者量身打造一副最合适义齿？带着疑问可以去检索Cochane图书馆，在这里能发现最新的可靠证据，问题就能迎刃而解，为患者制作一幅适合自己的义齿，临床医师的技能也得到了进一步提高。

3.2 寻找证据并评价证据循证医学最佳证据的寻找和评价主要依赖于系统评价或Meta-分析。系统评价是指应用系统明确的方法去查询、选择和客观评价相关研究，并搜集、分析各研究中的数据，为解决某一具体临床问题提供最佳证据，并随着新的临床研究结果的出现进行及时更新。Meta-分析是指用定量合成的方法对资料进行了统计学处理。因此可靠的系统评价结果与多中心随机对照试验（RCT）同样能得出令人满意的结论，这也是循证医学质量最高的证据级别，而且成为最重要的证据基础出现在权威治疗指南上。高质量的RCT是进行系统评价的前提和基础，但是检索发现RCT数量在颌位关系记录研究中比较少，这可能与需要消耗大量的人力、物力、财力有关，因此最好以地域为中心，将颌位关系记录中出现的相关问题，分门别类建立原始资料库，相关的几个资料库再密切合作，以这些资料为基础进行 Meta-汇总、分析，最终形成确切的系统评价，将其应用于临床工作中，定会产生重要的指导价值。

系统评价是针对原始文献的二级综合分析和评价，因受到各方面条件的限制，对系统评价的观点和结论要持有慎重态度。同时在进行系统评价时，也不能只选用随机对照试验，一味排除非随机研究，因为有时非随机研究的证据也会对系统评价的结论起到补充或循证作用。

当前循证医学在社会各界已得到大量使用，但在颌位关系记录中的应用还是比较少，而且随着现代社会医疗水平的提高，人们对口腔医疗服务的要求也越来越高，这就需要医生不断强化循证意识，自觉的遵守循证医学的要求，使医生的医疗方案更具科学性和实用性，为患者提供更优质的服务。

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Evidence-based Medicine in the Jaw Relation Record Applied Research

Guo Chengqing

Recording maxillomandibular relation is an essential step in complex artificial denture and complete denture. The majority of prosthodontic clinicians make it according to individual experience lacking reliable evidences to guide clinical practices, when recording the maxillmandibular relation. Evidence-based dentistry has been established for more than a decade, and is described as the explicit, judicious and best means by the world of stomatology. Therefore, evidence-based medicine is needed to guide clinical practices in recording maxillomandibular relation. In this article, the author is willing to introduce the applied status quo and the essentiality of evidence-based medicine in recording maxillomandibular relation, and how to apply it.

Evidence-based medicine; Jaw relation records

R782

A

1673-5846(2013)07-0206-03

山东省东营市东营区人民医院，山东东营 257000