岳东文 于文源

1例梗阻性黄疸患者的用药分析

岳东文 于文源

梗阻性黄疸；用药分析；药学监护；临床药师

近年来，临床药学工作在我国飞速发展，临床药师也逐步在各级医院普及，临床药师在实际工作中为促进合理用药、提高药物治疗效果、保证用药安全性方面起着重要作用，本文是临床药师在实际工作中遇到的典型病例，现报道分析如下。

1 临床资料

1.1 病例摘要患者，男，68岁，身高168cm，体重72kg，因上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染10天，加重伴发热2天入院。该患者10天前因食用油腻饮食后出现上腹部胀痛伴腰背部疼痛，巩膜及皮肤轻度黄染，伴尿色加深，无寒战发热、无呕吐，对症保守治疗后症状缓解；2日前患者上腹部疼痛加重，皮肤瘙痒，体温39℃，行肝胆CT提示为胆囊结石、胆总管结石、胆囊炎。以“梗阻性黄疸”入院。该患者否认高血压、糖尿病病史；否认传染病病史及接触史，无外伤手术及输血史。对青霉素类、头孢菌素类药物有过敏史；其它用药史不详。

1.2 辅助检查谷丙转氨酶 173U/L↑，谷草转氨酶127U/L↑，白蛋白39.5g/L，总胆红素163.5μmol/L↑，直接胆红素 49.1μmol/L↑，间接胆红素114.4μmol/L↑，碱性磷酸酶601U/L↑，γ-谷酰胺转酞酶1638U/L↑，葡萄糖6.66mmol/L；白细胞总数11.9×109/L↑，中性粒细胞百分比89.0%↑，尿胆红素+++，尿胆原++，尿淀粉酶806U/L；腹部超声提示胆总管下段结石可能性大；胆总管下段梗阻征象胆囊体积增大、胆总管内径增宽、肝内胆管略增宽；胆囊改变符合胆囊炎声像图改变；胆囊内结石、胆汁淤积。

1.3 临床诊断梗阻性黄疸、胆总管结石、胆囊炎、胆囊结石。

1.4 治疗及转归患者在入院后完善检查，采取禁食水、保肝、抗感染、抑制分泌、营养支持等方案，使用药物治疗，具体用药为依替米星注射液0.2g＋ 0.9%氯化钠注射液100ml，qd，静点；奥硝唑注射液 0.5g/100ml，qd，静点；注射用奥美拉唑（洛赛克）40mg＋0.9%氯化钠注射液100ml，qd，静点；注射用奥曲肽0.6mg＋0.9%氯化钠注射液250ml，qd，微泵注入；肠外营养液1750ml，qd，静点；异甘草酸镁注射液 150mg＋0.9%氯化钠注射液100ml，qd，静点；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1g＋0.9%氯化钠注射液100ml，qd，静点；注射用间苯三酚80mg＋0.9%氯化钠注射液100ml，qd，静点。保守治疗1日无缓解，全麻下行胆囊切除术、胆总管切开取石术、T管引流术，术中发现胆总管化脓性改变，补充临床诊断：化脓性胆管炎。手术过程顺利，术后转入外科重症监护。药物治疗方面以抗感染药物将依替米星注射液调整为莫西沙星注射液0.4g静点，其它用药不变。术后6日，患者身体恢复良好，手术切口愈合良好，各项生化指标明显好转，经评估可出院继续治疗，对患者进行出院教育后，停止药物治疗，患者出院。

2 用药分析

2.1 抗感染治疗因该患者有青霉素及头孢菌素过敏史，抗菌药物选择有一定局限制，在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰氏阴性细菌约占2/3，前三位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌；革兰氏阳性细菌前三位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。14.0%～75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主[1]。因此抗菌药物的选择应有效覆盖可能的致病菌，该患者选用依替米星注射液联合奥硝唑注射液，药师觉得不妥，理由是依替米星不适于胆道系统感染，原因：①该药物具有较强的肾毒性和耳毒性，在胆汁淤积的情况下会加重依替米星对人体的毒性，可能对老年患者毒性更大；②依替米星是半合成水溶性抗生素，在胆汁中浓度较低，尤其有胆道梗阻时浓度更低，达不到有效的抗菌浓度；③依替米星抗菌谱不能覆盖可能的致病菌，引起胆道感染的细菌包括屎肠球菌、粪肠球菌等，对氨基苷类抗生素高度耐药。因此临床药师经过与医师沟通，将依替米星调整为莫西沙星注射液，其抗菌谱可有效覆盖奥硝唑注射液[2]，因此，无必联合奥硝唑注射液。

2.2 保肝药物治疗因该患者转氨酶较高，肝细胞有较大损害，而异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。该药物能有效降低血清转氨酶，减轻肝细胞变性，从而减轻肝组织损害，有效改善肝功能。

2.3 肠外营养对于禁食水准备手术的患者，给予有效足量的肠外营养，对保持患者保持良好的营养状态，增强手术后伤口的愈合，是比较重要的。同时要注意营养成分的配比，药品配制各种药物的加入方法及营养液的输入速度、静脉插管方式等都很重要。

2.4 其它药物该患者由于胆总管结石，易引起胆道感染和胆汁淤积，可进一步引起应激性溃疡与胆源性胰腺炎，因此必须对此加以预防，奥美拉唑可有效抑制胃酸分泌，预防消化道溃疡和出血，同时配合奥曲肽抑制消化酶的分泌，防止胆源性胰腺炎的发生。但应注意的是，奥曲肽的使用不易过长，在患者肠道功能恢复或该肠内营养时应及时停用；另外，胆结石和胆总管结石的患者时常伴发剧烈的疼痛，而间苯三酚直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌，是亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药物，与其它平滑肌解痉药物相比，不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱样副作用，对心血管功能也没有影响，非常适用于缓解胆结石引起的疼痛。

3 药学监护点

3.1 治疗效果监护胆囊结石、胆总管结石、梗阻性黄疸均可引起疼痛、发热，还会发展成为急性胰腺炎，十分凶险，临床应重视，应密切观察患者的病情变化，如一般状态、腹部剧烈疼痛、呕吐、发热、黄疸等症状，对患者的体温、心率、呼吸、血压等各项生理指标进行监护，同时提取患者的血、尿常规，血、尿淀粉酶检查，血钙、血糖检测，应警惕各种并发症，如应激性溃疡、感染性休克、脓毒血症等。

3.2 用药安全性监护该患者病情较重，使用药物较多，可能会出现潜在的药物相互作用，需在药物治疗过程中密切观察是否发生药物不良反应，如果发生应及时处理，并记录；在治疗中使用青霉素类、头孢菌素试敏阳性，可能属于过敏体质，应警惕对其它药物过敏的可能，一旦出现过敏样症状，如皮疹、胸闷、心悸等，应立即采取措施，停止使用可疑药物，对症治疗；另外，还要监护患者的肝、肾功能、血糖、离子等项目，以判断疾病的恢复或变化。

[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011,10(9).

[2] (美)桑福德,范洪伟,等.热病——桑福德抗微生物治疗指南(新译41版)[M].北京：中国协和医科大学出版社,2011.

R914.1

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1673-5846(2013)07-0058-02

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