李志杰，刘 倩，冯桂新，李同源，王永明

随着人们自我保健意识增强以及影像学发展，早期发现的肺内小结节患者越来越多，其中30%～40%为恶性结节。如何提高其诊断及鉴别诊断水平，及时有效地进行治疗，是临床医师经常遇到的问题。为此，本研究回顾分析124例肺部孤立性结节患者的临床资料，并对其临床特点、治疗方法及预后进行总结。

1　资料与方法

1.1一般资料2001年6月—2007年12月我院接诊肺内小结节患者124例，其中男64例，女60例；年龄25～68岁，≤40 岁7例，40～65 岁94例，>65 岁23例；全部患者胸部CT可见肺内小结节，直径1～2 cm。

1.2术前拟诊对本组患者临床特点及影像学表现进行分析。无症状90例患者中影像显示结节边界不清、密度不均匀且有分叶、毛刺、胸膜皱缩、卫星病灶者，拟诊恶性肿瘤者44例(占48.9%)；结节边界清楚、密度均匀，且发生于舌叶或中叶，拟诊良性肿瘤8例(占8.9%)；其余病灶位于上叶周围，有卫星灶或有钙化者，拟诊结核者38例(占42.2%)。22例仅有咳嗽、咳痰患者中10例影像显示结节边界不清、密度不均匀、有分叶、毛刺、胸膜皱缩，卫星病灶者术前拟诊为恶性肿瘤；2例影像具有结节边界清楚、密度均匀者，拟诊为良性肿瘤；余10例拟诊为结核。伴有痰中带血、胸背痛、低热、盗汗等症状者12例中，结节边界不清者8例(3例痰血，3例胸痛，2例低热盗汗)拟诊为恶性肿瘤，结节边界清楚者1例拟诊为良性肿瘤，余3例(1例胸痛，2例低热盗汗)拟诊为结核。

2　结果

2.1最终诊断诊断为恶性肿瘤60例，其中临床与病理诊断相符者恶性肿瘤32例(53.3%)，恶性肿瘤术前24例(40%)误诊为结核球，4例(6.7%)误诊为良性肿瘤；良性肿瘤16例，临床与病理诊断相符者良性肿瘤4例(25.0%)，良性肿瘤术前2例(占12.5%)误诊为恶性肿瘤，10例(占62.5%)误诊为结核；肺结核48例，其中临床与病理相符者结核17例(占35.4%)，结核术前28例(占58.3%)误诊为恶性肿瘤，3例(占6.3%)误诊为良性肿瘤。

2.2临床特点比较无症状者90例(占72.6%)，偶有咳嗽、咳痰者34例(占27.4%)。其中仅有咳嗽、咳痰者22例(占17.7%)，伴痰血或咯血、胸背痛、低热、盗汗等症状者12例(占9.7%)。恶性肿瘤患者仅有咳嗽、咳痰症状的(14例，63.6%)比例高于良性疾病患者(2例，9.1%),痰血(3/4，75.0%)比例亦高于良性疾病患者(1/4，25.0%)，而伴有胸背痛的(4例，100%)比例低于良性疾病患者(0例)。结核菌素纯蛋白衍生物实验阳性31例，其中恶性肿瘤患者14例，良性疾病17例(结核12例，其他5例)。

2.3胸部CT表现不同病因肺内小结节患者胸部CT表现(包括部位、大小、边界、分叶、毛刺、密度、卫星病灶、胸膜皱缩、空泡、钙化、淋巴结等)均不同。结核多位于上叶尖段及下叶背段，边界清楚，密度均匀；而良性肿瘤多位于中叶或舌叶，边界清楚、密度均匀的患者(10例，62.5%)比例明显高于恶性肿瘤患者(6例，37.5%)。

2.4实验室检查包括肿瘤相关性检查：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖原211(carbohydrate antigen，CA211)、神经元特异性烯醇化酶(neuro-specific enolase，NSE)、血沉、痰涂片查抗酸杆菌等，CEA未见增高，CA211增高2例，NSE增高1例，血沉增快83例，痰涂片均为阴性，CA211及NSE增高患者均确诊为恶性肿瘤患者，血沉增高无相关性，痰涂片无临床意义。

2.5治疗情况患者均行肺部CT引导肺穿刺，治疗方法包括抗结核抗炎、开胸手术治疗。肺部恶性肿瘤60例，均行肺叶切除。肺结核48例，33例经正规抗结核抗炎治疗4周后无吸收者，行肺叶或肺楔形切除；10例经正规抗结核治疗9个月，病灶完全吸收；5例钙化稳定。良性肿瘤16例，行肺楔形切除或病灶摘除。在恶性肿瘤中，腺癌28例，鳞癌8例，支气管肺泡癌18例，腺鳞癌6例，TNM分期[1]均为I期。在良性肿瘤中，炎性假瘤6例，硬化性血管癌6例，错构瘤4例。

3　讨论

肺癌的预后很大程度上取决于诊断时所处的阶段，通常只有25%～40%的非小细胞肺恶性肿瘤患者可行手术治疗，而疗效好的仅20%，早期肺恶性肿瘤术后5年生存率为50%～75%[2]。随着影像学发展及人们医疗保健意识的提高，肺内小结节的检出率明显增加，而这些结节50%是I期肺恶性肿瘤患者[3]，很多无症状或仅有咳嗽、咳痰等症状。据文献报道，采用CT进行肺部小结节的检出率是X线检查的4～11倍[4]，胸部CT在肺内小结节良、恶性判断上起着重要作用。本研究中胸部CT示结节边界清楚、密度均匀，且发生于舌叶或中叶，良性肿瘤的比例高；结节边界不清、密度不均匀、有分叶、毛刺、胸膜皱缩，卫星病灶者，多见于恶性肿瘤；结核多发于上叶尖后段或下叶背段，且密度均匀，边界清楚，钙化多见。结核菌素纯蛋白衍生物实验数据表明临床意义不大。经皮肺穿刺活检在肺内小结节的诊断上应用较多，部分患者可获得明确诊断，部分患者结果可疑，有学者认为细针穿刺可引起肿瘤种植或转移[5]，本组病例诊断准确率肿瘤组为51.6%。15例肺部孤立性结节疑为结核，经诊断性抗结核抗炎治疗，病灶明显吸收，正规抗结核治疗9个月，10例病灶完全吸收，5例钙化稳定。本组有8例误诊为结核，在抗结核治疗1个月后，病灶无明显吸收而行手术，术后病理诊断为肺腺癌。实验室指标CEA、CA211、NSE对肿瘤诊断有临床意义，但是由于本实验数据较小，不能证实特异性，另考虑肿瘤的分期均为I期，也可能是造成肿瘤指标不高的原因，血沉及痰涂片查抗酸杆菌意义不大。胸部CT对肺内小结节病变临床诊断尤为重要，肿瘤指标具有较高的指导意义，行抗炎治疗2～4周或抗结核治疗4周无变化者，均应给予手术切除达到明确诊断和根治目的[6]。

1吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.人民卫生出版社，2003：361-362.

2Murakami I，Hiyama K，Ishioka S,et al.p53 gene mutatations are associated with shortened survival in patients with advanced non-small celllung cancer：An analysis of medically managed patients[J].Clin Cancer Res，2000，6(2):526-530.

3Sone S，Li F，Yang ZG，et al.Results of three-year mass screening programme for lung cancer using mobile low-dose spiral computed tomography scanner[J].Br J Cancer，2001，84(1):25-32.

4张力，王盂昭，王亚梅，等.98例肺部小结节的临床分析[J].中华肿瘤杂志，2002，24(5)：491-493.

5Lillington GA.Management of solitary pulmonary nodules.How to decide when resection is required[J].Postgrd Med，1997，101(3)：145-150.

6张长存，季运来.肺部小结节38例外科治疗[J].基层医学论坛：B版，2006：10(7)：603.