赵 杰

颈深部脓肿是非洲耳鼻咽喉科的多发病、常见病，一般起病急，病情重笃。如今，在一些医疗条件较好的地方，这种病是可以获得及时的诊治的，但是在一些经济落后、医疗条件差的地域，特别是像非洲的许多地方，由于得不到及时的诊断和有效的治疗，常引起呼吸道梗阻、败血症等严重并发症，甚至死亡。2006年10月—2008年10月，笔者在援助非洲尼日尔尼亚美医院工作期间共诊治颈深部脓肿62例。现对其临床资料进行回顾性的分析，借以探讨非洲尼日尔地区颈深部脓肿患者的临床特征及诊治方法，现报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料62例患者中，男40例，女22例；年龄22个月～60岁，平均31岁；成人50例，儿童12例；均为黑色人种；就诊时间10 d～2个月，病程10 d～6个月。体格检查：38例发热，体温38～40 ℃；28例面颈部红肿，质硬，颈部活动受限及张口受限；18例颈部皮肤不同程度破溃，且多个破溃口溢脓，恶臭。

1.2治疗方法62例中53例行常规外科切开引流术，其中10例患者扁桃体周围脓肿处有瘘，与颈部小切口相通，10%氯化钠溶液和过氧化氢自口内瘘口注入，颈外吸出，每日清理坏死筋膜组织，放引流管5～8 d，稍加压包扎直至痊愈；18例就颈部多个破溃处清理坏死皮肤，内有大量的黑色坏死物及脓，皮下上至面颊部各肌间隙，1例通至外耳道口皮肤破溃，有的下至胸前剑突切开引流，均在各间隙放碘伏纱条引流包扎，2～6个月愈合。咽后壁咽旁脓肿均在全麻下进行，仰卧头低位，置开口器暴露咽腔，在脓肿突出处穿刺抽出脓液10 ml，纵行切开；每天吸脓，直至脓止。2例食管异物史，均插管全麻下行食管镜检查，未发现异物；1例见右侧梨状窝食管入口有脓溢出，用吸引器吸脓并扩大瘘口，好转出院；另1例见距食管入口1 cm有脓溢出，考虑合并纵隔脓肿，术后建议行CT检查，未做。2例咽瘘患者置鼻饲管10～15 d。

62例患者均予抗炎治疗，如头孢曲松钠+甲硝唑，地塞米松(用药3 d)，以后根据细菌培养和药敏结果调整用药。经济条件允许者静脉滴注头孢曲松钠2次/d，1 g/次，甲硝唑2次/d，100 ml/次(小儿除外)，地塞米松2次/d，4 mg/次，持续3 d，1～2周后改为口服药阿莫西林克拉维酸钾片2次/d，2片/次，条件不允许者静脉用药3～5 d后改口服药，出院门诊治疗。对患有糖尿病、高血压、淋巴结核、疟疾及艾滋病等患者，均预约内科门诊治疗。

2　结果

2.1本组牙源性感染18例、颈部淋巴结化脓性感染14例、扁桃体周围脓肿10例、上呼吸道感染8例、化脓性扁桃体炎6例、颈淋巴结结核4例、食管异物感染2例。糖尿病2例、高血压1例、艾滋病2例、疟疾1例。62例患者均有吞咽疼痛、困难或声音改变；口吐臭脓12例。1例因疟疾引起高热，扁桃体化脓1个月，伴间断性咯血半个月。

2.2实验室检查16例白细胞计数为12.0～20.0×109/L；1例血糖14.0 mmol/L；25例脓培养均阳性：铜绿假单胞菌8例，变异性链球菌6例，金黄色葡萄球菌10例，大肠埃希菌1例。药敏试验结果：对青霉素类、头孢类、氨基糖甙类及抗厌氧菌药物敏感，个别对大环内酯类敏感。18例结核菌素试验2例呈强阳性；2例伴艾滋病患者再次行穿刺细胞学检查确诊淋巴结结核。

2.3影像学检查6例B超检查提示有脓肿；2例行X线检查，其中1例提示梨状窝右侧有一球形阴影；1例食管吞钡摄片显示颈前脓肿有钡剂渗入，提示咽瘘；1例CT检查确诊颈前部大面积脓肿，并有气体，无纵隔脓肿。

2.4本组62例患者随诊6个月～1年，痊愈49例、死亡8例、失访5例。本组8例死亡患者中，3例为儿童，因脓肿破裂窒息而死；2例伴有艾滋病，因机体免疫力下降药物治疗无效死亡；2例伴有糖尿病，因血糖未控制死亡(1例考虑死于纵隔脓肿)；1例口喷吐大量鲜血死于血管破裂。

3　讨论

本组62例颈深部脓肿感染来源于牙源性、扁桃体感染及化脓性颈淋巴结炎、食管异物所致感染，与以往文献报道一致[1-2]。其中感染部位以牙源性占首位〔29%(18/62)〕，其次是扁桃体疾病〔26%(16/62)〕，与文献报道一致[2]。

根据病史、症状、体征、X线及CT、MRI检查，在国内及时诊断颈深部脓肿一般不困难，也能得到及时治疗而取得较好的治疗效果[3-5]。但是在非洲，患者治愈的时间远比国内报道的治愈时间长、病情重、死亡率高。在非洲，人们经济条件有限、医疗资源匮乏，加之当地医护人员专业素质低、对本病的认识及重视不够，因此仅少数患者能得到及时诊治。上述报道所有患者来医院就诊时面颈部蜂窝织炎均已形成脓肿。影像学检查缺乏、不能及时发现和处理并发症，是造成前面报道的食管异物感染并发纵隔脓肿患者未及时手术引流死亡的原因，故笔者强调及时行诊断性穿刺在非洲诊断本病的重要性。4例淋巴结结核试验2例阴性，经穿刺病理才确诊，因此对于颈部肿物性质判断，针吸细胞学检查是必要的[6]。

颈深部脓肿多为需氧和厌氧菌的混合感染，早期规范合理使用抗生素非常重要[7]，强调以药物敏感结果为指导。从本组病例细菌培养的结果来看，主要致病菌是金黄色葡萄球菌。但是在非洲更多的是经验性用药以及经济型用药，除了考虑金黄色葡萄球菌外，应考虑到有杆菌混合感染的可能，此外颈深部脓肿多为牙源性感染，故合并有厌氧菌感染，同时给予抗厌氧菌药物。

脓肿一旦形成，应及时行脓肿切开引流，选择合适的引流途径非常的重要[8]。颈部筋膜间隙感染性坏死物极易扩散和吸收，也易限制脓液引流，可采用多个切口以及消除间隙隔，清除坏死筋膜，实现充分引流。注意清除坏死组织时一定要直视操作，以免损伤血管神经。糖尿病患者及免疫缺陷更容易发生更严重的颈深筋膜间隙感染，病情更险恶，预后差，在诊治过程中要有充分认识。

综上，颈深部脓肿在条件较好的地方一般诊治都比较理想，但在医疗条件差的非洲和我国国内的部分基层医院，在医疗器材比较匮乏或患者的经济条件不允许的情况下，应该重视从本病的临床特征及鉴别诊断，且一旦确诊，应尽早行脓肿切开引流，合理、足量、足疗程地应用抗生素。

1杜晓燕，陈威华，陈建福，等.颈性下行性纵隔脓肿15例分析[J].中华耳鼻咽喉杂志，2000，35(2)：141-143.

2Bakir S，Tanriverdi MH，Gün R，et al.Deep neck space infections：a retrospective review of 173 cases[J].Am J Otolaryngol，2012，33(1)：56-63.

3Meher R，Jain A，Sabharwal A，et al.Deep neck abscess：a prospective study of 54 cases[J].J Laryngol Otol，2005，119(4)：299-302.

4郑艳，文定厚，乔晓明.颈深部脓肿50例临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(1)：60-63.

5展影，夏爽，祁吉.颈深筋膜间隙感染的影像学诊断[J].实用放射学杂志，2010，26(6)：800-804.

6永红，刘杨，彭长缨，等.细针穿刺细胞学检查在颈部肿块诊断中的应用价值[J].中国现代医学杂志，2009，19(6)：915-919.

7方渭清，陈晓云，陈建福.颈深部重症感染的诊治[J].中华急诊医学杂志，2004，13(5)：346-347.

8凌兴勤.颈深筋膜多间隙脓肿11例分析[J].实用医学杂志，2011，27(8)：1511-1512.