岳剑宁，王 琦，倪家骧

汞中毒患者多见于职业性吸入汞蒸气所致，少数患者亦可由于应用汞制剂引起，出现神经-精神症状及口腔黏膜、皮肤、肾脏、周围神经损害等全身性症状。病史明确的患者诊断相对容易，早期进行药物驱汞治疗是首选治疗方法，且疗效较好。但是对于没有明确的汞接触史患者，常因症状类似于其他疾患而导致误诊，我院近期诊治2例汞中毒误诊患者，现报道如下。

1　病例简介

患者1，女，21岁，主因“腰骶部及双下肢疼痛3个月余”于2009-03-18我院门诊就诊。患者曾因“躯干四肢皮疹伴头痛、胸痛及双下肢疼痛”就诊于当地医院。皮疹为散在红色皮疹，无明显痒感。腰骶部下肢疼痛性质为持续痛，平卧和站立等体位改变对疼痛无明显影响。口服镇痛药物有效。病毒及肌酶检查未见异常。当地医院肌电图检查显示三角肌、肱桡肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌呈慢性肌源性损害，双侧正中神经感觉传导速度减慢。诊断为病毒性肌炎，予抗病毒及神经营养治疗20 d无效出院。本次就诊询问病史，自述无创伤史，无药物毒物接触史。查体：意识清楚，问答切题。皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，膝腱反射减弱，四肢针刺觉对称灵敏，病理征阴性。拉塞格征(Leasgue sign)(-)。胸椎及腰椎核磁共振(MRI)未见异常。考虑患者下肢疼痛性质并非典型的根性疼痛，仔细追问病史，4个月前曾经使用某种非正规厂家的美白洗面奶，共使用1个月，美白效果很好，同期很多人使用，其母亲也使用过，但别人没有发病。考虑可能存在重金属中毒，对其进行尿汞检查，尿汞检测值为27.40 μmol/mol肌酐。确诊为汞中毒，转诊至相关医院职业病科给予二巯基丙磺酸钠(DMPS)药物驱汞治疗及营养神经、镇痛对症治疗，2周后症状明显减轻。

患者2，女，29岁，主因“腰骶区疼痛伴双下肢疼痛2个月余”于2009-07-02以腰椎间盘突出症收住院。患者2个月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，活动后加重，疼痛范围逐渐扩展至下肢。当地医院考虑骶髂关节炎，给予骶髂关节射频热凝治疗，术后症状无缓解。即来我院就诊。查体：意识清楚，问答切题。双下肢腹股沟以下至足部皮肤散在红色略高于皮面的皮疹，压之褪色，有瘙痒感。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，膝腱反射减弱，双下肢针刺觉减退，病理征阴性。Leasgue sign(-)。腰椎MRI：L4～L5，L5～S1椎间盘突出硬膜囊受压。询问既往史无冶游史，否认药物毒物及重金属接触史。对患者进行腰椎旁神经根注射，诊断性治疗排除椎间盘问题后，再次详细追问病史，患者诉病前1个月曾于一家美容院购买自制的美白面霜，使用后面部皮肤美白效果明显。据此考虑可能存在化妆品重金属中毒。对其进行尿汞检查，尿汞检测值为33.08 μmol/mol肌酐。确诊为慢性汞中毒后，给予DMPS药物驱汞治疗及营养神经、镇痛对症治疗，2周后症状明显减轻。

2　讨论

慢性汞中毒常为职业性吸入汞蒸气所致，少数患者亦可由于应用汞制剂引起。汞的毒性作用是多方面的，尚在深入研究中。汞及无机汞进入体内后，皆被转化为二价汞离子(Hg2+)，且以此种化学状态发挥毒性作用。汞离子易与蛋白质巯基结合，使与琉基有关的细胞色素氧化酶、丙酮酸激酶、琥珀酸脱氧酶等失去活性，并攻击膜结构蛋白中主要基团和膜结构最表层多种受体结构的重要成分琉墓基团，造成功能和结构损伤，从而阻碍了细胞生物活性和正常代谢。临床表现如下：精神-神经症状可先有头昏、头痛、失眠、多梦，随后有情绪激动或抑郁、焦虑和胆怯以及自主神经功能紊乱的表现，如脸红、多汗、皮肤划痕征等。肌肉震颤先见于手指、眼睑和舌，以后累及手臂、下肢和头部，甚至全身；在被人注意和激动时更为明显。口腔症状主要表现为黏膜充血、溃疡、齿龈肿胀和出血，牙齿松动和脱落。口腔卫生欠佳者齿龈可见蓝黑色的硫化汞细小颗粒排列成行的汞线，是汞吸收的一种标记。肾脏方面，初为亚临床肾小管功能损害，出现低分子蛋白尿等，亦可出现肾炎和肾病综合征。肾脏损害在脱离汞接触后可望恢复。皮肤接触汞及其化合物可引起接触性皮炎，具有变态反应性质。皮疹为红斑丘疹，可融合成片状或形成水疱，愈后遗有色素沉着。慢性中毒患者尚可有体质量减轻、性功能减退，妇女月经失调或流产以及有甲状腺功能亢进、周围神经病变。眼晶体前房的棕色光反射，认为是汞沉着引起的“汞晶状体炎”，在中毒症状消失或脱离汞接触后，这种棕色光反射仍可持久存在，是汞吸收的另一标记。尿汞和血汞测定在一定程度上反映体内汞的吸收量，但常与汞中毒的临床症状和严重程度无平行关系。尿汞正常值因地区而异，国内尿汞参考范围上限值二硫腙热硝化法一般不超过0.25 μmol/L(0.05 mg/L)或原子能吸收法不超过0.10 μmol/L(0.02 mg/L)。血汞参考值上限值为1.5 μmol/L。根据病史和典型的症状体征,急性汞中毒的诊断多无困难；尿汞明显增高具有重要的诊断价值。慢性汞中毒的诊断必须具备明确的长期汞接触史；汞中毒患者应立即脱离汞接触,行驱汞治疗并辅以对症支持处理。误服的金属汞多可自行排出；服入汞盐者可及时洗胃,饮用蛋清﹑牛奶或豆浆等以保护胃黏膜并防止大量吸收,而后再行驱汞治疗。急性汞中毒多用DMPS肌肉注射,1～2次/d或二巯基丁二酸钠(DMS)静脉注射,1次/d,可持续5～7 d,视病情而定。但若患者出现急性肾衰竭,则驱汞应暂缓,而以肾衰竭抢救为主；或在血液透析配合下进行小剂量驱汞治疗。慢性汞中毒治疗目前多采用三日疗法,即用上述药物每日注射1次,连用3 d,4次为1疗程,根据病情及驱汞情况决定疗程数。早期明确诊断，及时进行相应驱汞治疗，预后较好[1]。

本组2例汞中毒患者均因化妆品含汞导致，均有皮肤损害，且症状均表现为腰骶区及四肢肌肉痛，但是汞中毒病史隐匿，入院询问病史时，均否认药物、毒物等中毒病史。前期误诊误治均因未详细追问病史及对慢性汞中毒临床表现和体征认识不足所致，此与其他报道汞中毒病史明确，及时药物驱汞治疗患者有别。患者先后就诊多家大型医院的神经内科、骨科、风湿科、疼痛科等，但由于医生分科过细和对慢性汞中毒缺乏足够和全面的认识，导致出现长时间误诊，造成患者精神和身体的双重损失。国内外均有使用化妆品导致的慢性汞中毒报道[2-3]，慢性汞中毒导致疼痛为主要症状的患者中，很大一部分是美白化妆品含汞导致[4]。故提示医生在接诊年轻女性不明原因的腰骶痛，尤其是四肢对称性分布的疼痛伴有皮肤损害的患者，应详细追问化妆品、医源性汞中毒[5-7]等可能导致重金属接触的致病因素，有利于早期明确诊断，避免误诊误治。

1Hoshino AC,Ferreira HP,Malm O,et al.A systematic review of mercury ototoxicity[J].Cad Saude Publica,2012,28(7):1239-1248.

2Chan TY.Inorganic mercury poisoning associated with skin-lightening cosmetic products[J].Clin Toxicol (Phila),2011,49(10):886-891.

3刘晓玲，王汉斌，孙成文，等.汞中毒92例临床分析[J].中华内科杂志,2011,50(8):687-689.

4李美雄,谭灶芹,刘宇.以疼痛为表现的慢性汞中毒的临床观察分析[J].中国冶金工业医学杂志,2011,28(5):616.

5杨丽莉，陈文利.医源性汞中毒2例[J].工业卫生与职业病,2000,26(5):301.

6Peregrino CP,Moreno MV,Miranda SV,et al.Mercury levels in locally manufactured Mexican skin-lightening creams[J].Int J Environ Res Public Health,2011,8(6):2516-2523.

7Wu ML,Deng JF,Lin KP，et al.Lead,mercury,and arsenic poisoning due to topical use of traditional chinese medicines[J].Am J Med,2013,126(5):451-454.