王 昆 综述 邵月娟 审校

自1914年Kappis首次报道经皮腹腔神经丛阻滞术（NCPB）至今已有近百年的历史［1］。随着影像学技术的发展，近30年来国外有不少学者报道在不同影像学设备引导下采用不同穿刺路径行NCPB，从最初的麻醉科医师盲穿或X线透视引导穿刺技术，到借助CT、超声、MR、超声内镜引导穿刺。涉及的学科包括疼痛科、介入科、外科等科室，采用了各具专科特色的介入技术，虽然方法不一，各具优缺点，但疗效及安全性接近。治疗可以获得有效的镇痛，并减少镇痛药物剂量和药物导致的不良反应，提高了患者的生存质量［2］。

1 X线透视引导腹腔神经丛阻滞术

与仅凭体表骨性标志的盲穿技术相比，在X线透视引导下可以清晰显示穿刺针尖与椎体的位置关系，以及注射对比剂后药液的扩散范围，从而增加操作的准确性和安全性。X线透视下行NCPB多采用传统的后入路经椎旁法［3］。以X线透视作为引导的优点是直观、整体感强并可动态观察，但是由于不能分清腹腔神经丛的形态和位置，对腹腔神经丛周围的血管、脏器、肿瘤的大小乃至向周围的浸润范围等均观察不到，操作仍具有一定的盲目性。有报道因损伤椎旁腰动脉致脊髓供血障碍截瘫的严重并发症［4］。因此，倪家骧［4］报道经椎间盘腹腔神经丛阻滞，疗效优于传统的经椎旁法，是一种安全可靠的进针途径。但对伴有骨质增生的患者，穿刺难度增加，不宜采用此方法。

2 CT引导腹腔神经丛阻滞术

由于CT扫描能清晰分辨腹腔神经丛及周围重要血管、脏器的位置关系，并能观察到肿瘤大小及向腹膜后淋巴结浸润范围，进一步提高了穿刺的精准度和安全性，因此以CT为引导的NCPB应用最为广泛，并且穿刺路径多样化也满足了不同肿瘤患者个体化治疗的需求［5］。

有报道腹腔神经丛阻滞后的疼痛缓解率与腹腔神经节受侵犯的程度具有明显的相关性［6］。当胰腺癌侵犯腹腔神经丛的早期或转移灶较小时，药液可以充分包绕腹腔动脉周围，药物弥散良好，阻滞效果彻底，反之疗效差［7］。若腹腔神经丛周围已被癌块、淋巴结浸绕、脏器间界限不清、有影响药物扩散之虑者，崔健君等［8］提出采用膈脚后入路。横膈脚、椎体和腹主动脉三者围成的间隙称为膈脚后间隙，内脏大、小和最小内脏神经为腹腔神经丛的主要节前纤维，这些纤维通过膈脚后间隙进入腹腔神经节，穿刺针尖进入此间隙阻滞称为膈脚后内脏神经阻滞。穿刺方法与膈脚前相同，只是针尖最终位于膈脚后。该方法被认为是一种可供临床选用的简便、无穿刺并发症、有效的方法。曲丕盛等［9］则认为内脏神经阻滞应用于晚期胰腺癌癌性疼痛的治疗，其远期疗效优于腹腔神经丛阻滞。

对伴有后腹膜淋巴结广泛肿大、融合，并侵犯、包裹腹腔神经丛的顽固性癌性腹痛患者，有学者提出采用穿入淋巴结内阻滞方法，认为可取得较好的止痛及使肿大淋巴结缩小的双重治疗效果，值得推广应用。在CT监控下分次多点注入，以便酒精能够在淋巴结内达到最大范围的弥散［10］。中晚期恶性肿瘤患者采用腹前壁途径NCPB，也取得了较好的疗效，无严重并发症［2］。

3 超声引导下腹腔神经丛阻滞术

与X线及CT不同，超声无放射损伤，操作过程中不需要注入对比剂，利用液体流动性确认针尖与腹主动脉、腹腔干和肠系膜上动脉的位置关系，可动态观察药液的弥散范围，具有实时监测、多切面、立体定向等特点。缺点是整体观差，对骨质结构的成像不如X线及CT，因而不能提供精确的解剖信息，加之腹腔神经丛位置深在，所以要求操作者应具备较强的识别腹腔神经丛声像图特征的能力［11］。

操作时患者取平卧位，以腹腔动脉、肠系膜上动脉两旁为主要注射野，可以分4～8个点注入无水乙醇，每点5～10 mL，共约20～50 mL。陈敏华等［12］为28例上腹部恶性肿瘤患者实施超声引导下NCPB，效果满意，无严重并发症出现。由于超声引导存在整体把握和骨成像稍差等因素，目前该方法在临床上的使用并不普及。

4 MR引导下腹腔神经丛阻滞术

李成利等［13］率先在国内开展磁共振引导下NCPB，12例中晚期恶性肿瘤患者中，术后11例疼痛明显缓解，仅1例无效。与X线、CT和超声相比，由于MR对软组织的高分辨率以及血管流空效应，无需造影剂便可很好地显示主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉等局部解剖结构，可准确的定位靶点；光学导引系统能自动跟踪穿刺针平面并实时地显示MR解剖图像，同时又能让手术者实时了解在三维空间内进针方向是否正确，提高了操作的准确性，解决了穿刺过程中精细定位的困难，能提高疗效和减少并发症。但是需要开放性核磁及光学引导系统的设备支持，故费用较高，国内应用较少。

5 内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞术

进入21世纪，随着内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）引导下细针抽吸活检技术的成熟，也为EUS引导下的NCPB带来广阔前景［14］。由于腹腔神经节与胃腔仅一壁相隔，穿刺距离近，定位更为准确，副损伤和并发症大幅减少，且可在EUS针吸活检做肿瘤分期诊断时同时进行，具有诊断和治疗的双重价值［15］。

对上腹部癌性疼痛患者，EUS引导下NCPB较CT或X线引导下的NCPB相对无创，安全性更高。多项研究［16-17］证实经EUS引导下NCPB治疗后疼痛评分下降，疼痛缓解。钟宁等［18］应用EUS引导下NCPB联合局部化疗，观察胰腺癌患者的镇痛效果。结果治疗后患者疼痛明显缓解，提示EUS引导下腹腔神经丛阻滞联合局部化疗可能取得与联合全身化疗或放疗相似的长期镇痛效果。

6 术中直视下腹腔神经丛阻滞术

对于多数胰腺癌患者在确诊时常常已失去手术根治的机会，其中一部分患者由于肿瘤压迫造成梗阻问题时需行姑息性手术，可在术中直视下行NCPB，不但重建消化功能，而且减轻疼痛，但是不可为行NCPB而进行剖腹手术。张世统等［19］观察26例晚期胃癌患者，其中剖腹探查术12例，胃空肠吻合术12例，胃空肠吻合+胆囊空肠吻合术2例，术中在直视下于T12～L1椎体前方穿刺，针尖遇椎体后稍后退，回吸无血，缓慢注射酒精15～35 mL，结果经1～4个月的随访，疼痛缓解率达88%，无神经系统并发症，认为经腹行NCPB具有直视下定位准确、疗效满意、安全程度高、并发症少等优点。

杨俊等［20］选取122例晚期胰腺癌患者，采取姑息手术联合NCPB 80例，单纯姑息手术42例，进行对比观察，结果联合组疼痛缓解率、维持镇痛时间均高于单纯手术组；且联合组治疗后KPS评分增加，术后两组无严重并发症和手术死亡。结论认为经腹行NCPB不但定位准确、安全有效，并可改善患者生存质量。

7 小结

作为获得WHO推荐的治疗上腹部癌性疼痛的有效措施，NCPB的操作方法报道较多，不管使用上述何种方法实施腹腔丛阻滞，其目的均是为了增加成功率和安全性，以便更好地减轻疼痛，提高患者生存质量，方法的选择应该根据医生的经验和对影像设备的熟悉以及患者自身条件而定，不可盲从。本文所列的参考文献大多数为临床观察资料，缺乏大样本的随机、对照研究。尤其对于不同方法和穿刺路径间的对比研究也是少见。此外，临床镇痛效果和并发症间平衡对于胰腺癌患者至关重要，有待于对效果可靠、并发症低的治疗方法进一步研究。

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