达志峰 丁 洁 朱志祥 梁炳生*

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

掌腱膜部分切除术与掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术治疗掌腱膜挛缩症的比较

达志峰 丁 洁 朱志祥 梁炳生*

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

目的 探讨掌腱膜部分切除术与掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术这两种手术治疗方法在掌腱膜挛缩症中的临床效果，探索掌腱膜挛缩症的最佳手术方法。方法 总结和分析经手术治疗的掌腱膜挛缩63例(85只手)。行掌腱膜部分切除术25例(34只手)，男19例，女6例；年龄18～68岁，平均（52.4±10.5）岁。行掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术38例(51只手)，男31例，女7例；年龄22～74岁，平均（56.3±14.6）岁。结果 随访4个月～12年，平均6年2个月。掌腱膜部分切除术组术后复发率为44.12%(15/34)，掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术组术后复发率为13.72%(7/51)，运用SPSS19.0统计软件以卡方检验对两组间复发率的差异作统计学处理，χ2=9.823，P＜0.01（P=0.002），两组术后复发率差异有显著性意义。结论 掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术有利于降低手术的复发率。

掌腱膜挛缩症；治疗；手术后复发

掌腱膜挛缩症又称Dupuytren氏挛缩或Dupuytren氏病，这种病症以掌腱膜纤维组织进行性增生、挛缩为特征，最终会导致手指及关节屈曲畸形。1614年Plater首先认识此病，1831年法国医师BG Dupuytren从解剖及临床特点比较详细的描述了这种病症。有研究报道该病在黄种人当中发病率明显低于白种人[1-3]。我院自1998年1月至2012年12月共收治掌腱膜挛缩症患者63例，采用不同的手术方法其疗效不同。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共63例患者，对于每位患者均交待两种术式的利弊，根据患者意愿选择手术方法。其中，掌腱膜部分切除术组25例(34只手)，男19例，女6例；年龄18～68岁，平均(52.4±10.5)岁。34只手中仅掌腱膜挛缩而手指未发生屈曲挛缩者6只手，掌腱膜合并1个手指挛缩者12只手，掌腱膜合并多个手指挛缩者16只手。掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术组38例(51只手)，男31例，女7例；年龄22～74岁，平均(56.3±14.6)岁。51只手中仅掌腱膜挛缩而手指未发生屈曲挛缩者17只手，掌腱膜合并1个手指挛缩者22只手，掌腱膜合并多个手指挛缩者12只手。两组性别、年龄、病变情况经统计学处理差异无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

术前评估患者病变类型、范围，掌指及近端指间关节的受累程度并根据患者本身的身体情况、患者的意愿决定采用何种手术方式。本组患者采取了掌腱膜部分切除术或掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术。单手发病者采用臂丛麻醉，双手发病者采用全身麻醉，在止血带下手术。接受掌腱膜部分切除术者，根据患者病变情况于手掌和手指做“Z”字形切口，切开皮瓣的血运应保持良好，切开皮瓣后将皮瓣小心向两侧分离，由相对正常的部位显露和分离神经血管束，保护后彻底切除纤维结缔组织及与掌骨相连的垂直挛缩间隔，再向手指延伸切除中央束和两侧的螺旋束、侧方指膜等，完全松解挛缩的关节，直到受累关节可以达到被动伸直位。松开止血带，仔细止血，术中观察皮瓣血运良好后于切口处留置橡皮引流条或负压引流管一根引流，逐层缝合肌肉、皮下组织、皮肤，切口适当加压包扎。接受掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术者，根据掌腱膜挛缩范围及程度于手掌和手指做“U”字形切口，显露见挛缩的掌腱膜，行掌腱膜全部切除及受累皮肤切除，之后用全厚皮片游离植皮消灭创面，这种手术方法切除挛缩的掌腱膜应包括手掌部腱膜、与腱膜相连的纤维及皮肤，掌骨两侧的纤维间隔以及进入手掌中央和两侧的条索，若手指仍不能伸直，还需切除限制关节伸展的掌板和掌侧的关节囊，直到手指能基本伸直为止，切口加压包扎。这两种手术术后均给予常规抗炎，对症，支持治疗。掌面石膏托维持腕关节及手指伸直位。若有放置引流皮片或者负压引流管者均在48h内拔除引流皮片或者引流管，患手抬高位，位置应保持高于心脏水平位。术后密切观察患手的皮色、皮温、肿胀程度及毛细血管返流情况。行掌腱膜部分切除术者术后2～4d开始第一次换药，以后每隔2d换一次药直到拆线；行掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术者术后7d去除加压包扎敷料，开始第一次换药，揭开敷料后仔细观察移植皮肤血运及成活情况。术后2周拆线，视实际情况渐进功能锻炼，切口拆线后，要求患者于出院后每月定期门诊复查随访。

1.3 统计学处理

运用SPSS19.0统计软件以卡方检验对两组间复发率的差异作统计学处理。

2 结 果

手术后对患者随访结果显示，本组63例患者，其中行掌腱膜部分切除术34只手，复发15只手；行掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术51只手，复发7只手。随访时间为4个月～12年，平均6年2个月。前者的复发率为44.12%(15/34)，后者的复发率为13.72%(7/51)。运用运用SPSS19.0统计软件以卡方检验对两组间复发率的差异作统计学处理，χ2=9.823，P＜0.01（P=0.002），两组术后复发率差异有显著性意义。掌腱膜挛缩症术后可以发生皮下血肿、皮肤坏死、指神经损伤等并发症，本组病例中出现的并发症有：皮下血肿6只手，皮肤坏死2只手，坏死部位位于皮瓣尖角，手指麻木3只手，其余病例切口均愈合良好，其中皮肤坏死者均为行掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术者，掌腱膜部分切除术并发皮下血肿2只手，手指麻木2只手。

3 讨 论

3.1 病因、分类及发病机制

掌腱膜挛缩(Dupuytren’s Contracture，Dc)又称杜普伊特伦挛缩，以掌腱膜纤维组织增生挛缩为特征，病变主要累及掌指关节、近节指间关节或更远，病变严重者可以导致手部功能完全丧失[4]。Chiu和McFadane将其分为增生期、退变期、后遗症期[5]。黄硕麟根据受累手指关节和手术效果将掌腱膜挛缩症分为Ⅳ型：Ⅰ型，仅在手掌的皮下摸到结节；Ⅱ型，手掌存在结节又出现挛缩束带，但未累及掌指关节与近侧指关节；Ⅲ型，在Ⅱ型的程度上掌指关节受累，近侧指关节正常；Ⅳ型，在Ⅲ型的程度上又累及近侧指间关节[6]。

掌腱膜挛缩症的发病机制仍未能明确，目前的研究发现下列因素与掌腱膜挛缩症的发病有关：①人种[3]；②酗酒、吸烟[7]；③性别和年龄[8]；④职业暴露[9]；⑤疾病：如糖尿病、高血脂病、手外伤、癫痫等[10]；⑥遗传[11]；⑦佩罗尼氏病（Peyronie’s disease PD）、风湿性关节炎、慢性肺功能不全等[12]；⑧药物：如胰岛素、抗癫痫药物苯巴比妥、AIDS病用药英地那韦等[13]。Dave等报道，掌腱膜挛缩癣的结节性组织内为含有大量表达a-SMA的肌成纤维细胞；而条索组织中富含结缔组织和较少量的梭形成纤维细胞[14]。手掌部受伤时掌腱膜组织中肌成纤维细胞增多，肌成纤维细胞可持续存在于未经改善的掌腱膜受伤组织中，这样掌腱膜就会增厚，产生结节，并且最终发生挛缩，这可能就是掌腱膜挛缩症的发病机制。

3.2 治疗

分为手术治疗与非手术治疗。非手术治疗主要适用于Ⅰ型和Ⅱ型掌腱膜挛缩症患者，主要采取药物如秋水仙碱、胶原酶等治疗，胶原酶治疗效果较好，90%掌指关节与66%近侧指间关节的效果优[15]。虽然非手术治疗也取得了比较满意的疗效，掌腱膜挛缩症的治疗现阶段仍以手术为主[16]。手术治疗的效果主要取决于术后复发可能性大小。潘志军等通过免疫组化染色发现，在病变组织的掌腱膜、皮下、甚至真皮层，a-SM actin都较正常组织有较高水平的表达，这也提示我们手术切除范围不足有可能是其容易复发的原因所在[17]。由此可见，在手术过程当中将病变的掌腱膜及其所累及的皮下组织及真皮切除是预防掌腱膜挛缩症术后复发的关键措施。本组63例患者中，行掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术51只手术后复发率明显低于行掌腱膜部分切除术34只手的术后复发率，说明掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术临床效果更佳，虽然此种手术方法术后并发症较多（本组行掌腱膜切除加受累皮肤切除及皮肤移植术51只手当中有4只手发生皮下血肿，2只手发生皮肤坏死，1只手发生手指麻木），但是通过术者在手术当中仔细解剖、严格止血以及在术后密切观察病情可有效减少并发症的发生。康复治疗在掌腱膜挛缩症当中也尤为重要，对于严重的掌腱膜挛缩症患者术后早期就应进行康复治疗，术后应用腕关节呈中立位、掌指关节和指间关节呈最大伸直位支具持续佩戴4周支具，一般要应用3个月以上，以促进瘢痕成熟期的伸指功能[18]。康复治疗的同时可使用促进瘢痕软化的药物以及采取科学的理疗措施，这样可促进本病的康复。相信随着对掌腱膜挛缩症发病机制的深入研究，花费少、痛苦小、简单有效的治疗方法必定会出现，从而给患者带来最大的福利。

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Comparision of Palmare Fascia Partial Excision with Palmare Fascia Excision and Skin Transplantation for Treating Dupuytren’s Contracture

DA Zhi-feng, DING Jie, ZHU Zhi-xiang, LIANG Bing-sheng
(
Department of Orthopaedics, the Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China)

Objective Investigate the clinic results of palmare fascia partial excision and palmare fascia excision and skin transplantation surgical treatment methods of Dupuytren’s contracture, to explore the best treatment. Methods Sixty-three patients(85 hands) with Dupuytren’s contracture treated by operation were reviewed. Among 25 patients(34 hands) treated with palmare fascia partial excision, 19 patients were male and 6 patient were female, wtih an average age of (52.4±10.5) years ranging from 18 to 68 years. Within another 38 patients (51 hands) treated with palmare fascia excision and skin transplantation, 31 patients were male and 7 patients were female, with an average age of (56.3±14.6) years ranging from 22 to 74 years. Results All the patients were followed up averagely for six years and two months, ranging from 4 months to 12 years. The postoperative recurrence rates were 44.12% (15/34) and 13.72% (7/51) in the patients treated with palmare fascia partial excision and those treated with palmare fascia excision and skin transplantation. The Chi-square test was used to compare statistically the recurrence rate between the two groups and the result showed the χ2=9.823, P value was less than 0.01 (P=0.002). Conclusion Palmare fascia excision and skin transplantation is effective to decrease postopemtive recurrence rate in the treatment of Dupuytren’s contracture.

Dupuytren’s contracture; Surgery; Postopemtive recurrence

R686

B

1671-8194（2013）23-0028-03

*通讯作者：E-mail：liangbs707@yahoo.com