李 强,黄兴玉

(遵义医学院附属医院 耳鼻咽喉科,贵州 遵义 563099)

鼓膜贴补术联合银杏达莫静滴治疗创伤性鼓膜穿孔66例疗效观察

李 强,黄兴玉

(遵义医学院附属医院 耳鼻咽喉科,贵州 遵义 563099)

目的观察耳内镜下鼓膜贴补术联合银杏达莫静滴治疗存有鼓膜边缘的创伤性鼓膜中等大小穿孔的疗效。方法耳内镜直视下搔刮剥离鼓膜穿孔边缘上皮层，将合适大小薄蒜膜贴附于鼓膜外表面、覆盖穿孔，术后静脉滴注银杏达莫注射液。结果术后第2～3周复诊，59例共60侧鼓膜愈合，5例鼓膜穿孔较术前缩小，2例鼓膜穿孔无明显变化；穿孔缩小者再次行耳内镜下鼓膜贴补术、术后静滴银杏达莫而鼓膜愈合；治愈率为97%，一次性治愈率为89.5%。结论耳内镜下鼓膜贴补术联合银杏达莫静滴治疗存有鼓膜边缘的创伤性鼓膜中等大小穿孔，手术操作简单、手术视野清晰、创伤小、患者痛苦轻、治愈率高、住院时间短、鼓膜愈合时间缩短，值得临床推广。

鼓膜穿孔;创伤;贴补;耳内镜;银杏达莫

创伤性鼓膜穿孔是由于间接或直接的外力损伤所引起的鼓膜破裂，是耳鼻咽喉科常见的外伤性疾病。鼓膜小穿孔多可自行愈合，而鼓膜中、大穿孔难以自行愈合，需通过手术治疗。收集我科于2012年1月至2012年12月收治的存有鼓膜边缘的创伤性鼓膜紧张部中等大小穿孔患者共66例，对其行耳内镜下鼓膜贴补术，术后静脉滴注银杏达莫注射液，治疗效果满意，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 66例患者中，男性27例，女性39例，年龄13～59岁，平均年龄29.8岁；65例单侧鼓膜穿孔，1例双侧鼓膜穿孔，均为鼓膜紧张部中央型穿孔，且为中等大小穿孔(鼓膜总面积的1/3≤穿孔面积<鼓膜总面积的2/3)[1]；左侧鼓膜穿孔49例(男性19例，女性30例)，右侧鼓膜穿孔18例(男性8例，女性10例)。入院时间为伤后1～23 d，多为伤后数天至十余天入院。受伤原因包括掌击伤、撞击伤、爆震伤、挖耳刺伤，其中以掌击伤最常见。症状表现为伤后即感患耳疼痛、听力下降，部分患者伴有耳鸣、耳闷、耳少许流血性液，后患耳疼痛、流血自然消失；部分患者耳鸣、耳闷也自然消失，但听力无恢复；无伴发眩晕、恶心、呕吐、平衡失调等症状。体查患侧鼓膜紧张部中央型穿孔，中等大小穿孔(鼓膜总面积的1/3≤穿孔面积<鼓膜总面积的2/3)；穿孔形状包括圆形、类圆形、椭圆形、三角形、肾形、不规则形；鼓室无明显病变；部分患者可见患侧外耳道或鼓膜穿孔边缘少许血痂附着，或患耳残余鼓膜急性充血(常见于伤后数天内入院患者)。电测听检查53例提示“传导性聋”，11例提示“混合性聋”，2例气骨导听阈均在正常范围，但出现气骨导分离；气导平均听阈21.7～51.7dB，骨导平均听阈1.7～33.3 dB，气骨导差16.7～35.0 dB。

1.2 治疗方法 患者取平卧位，患耳朝上，常规消毒铺巾，0°硬质耳内镜(直径2.7 mm，STORZ公司)直视下将浸有2%丁卡因的小棉片放置于患侧鼓膜外表面表麻2次，后于患侧外耳道后壁软骨与骨交界处1%～2%利多卡因皮下浸润麻醉。耳显微细针搔刮剥离鼓膜穿孔边缘上皮层，耳显微手术钳钳持已制备好之合适大小薄蒜膜(蒜膜面积大于鼓膜穿孔面积，小于鼓膜总面积)送入患侧外耳道内至鼓膜外表面，使蒜膜平铺于鼓膜外表面,紧贴鼓膜、覆盖穿孔。术后静脉滴注银杏达莫注射液3～5 d(每次10～20 mL，加入250～500 mL生理盐水或5%～10%葡萄糖注射液中，每日2次)，并嘱患者保持患耳清洁、干燥，避免擤鼻及捏鼻鼓气。术后观察3～5 d，如有蒜膜掀起或移位使穿孔外露，立即复位蒜膜，使蒜膜平铺、紧贴于鼓膜外表面，并覆盖穿孔。术后第3～5天出院，术后第2～3周复诊，如蒜膜自行脱落，观察鼓膜愈合情况；如蒜膜未脱落，予小心取出蒜膜，观察鼓膜愈合情况。

2 结果

66例患者均于术后第2～3周复诊，其中59例共60侧鼓膜穿孔愈合，5例鼓膜穿孔较术前缩小，2例鼓膜穿孔无明显变化。穿孔未愈者再次住院治疗，穿孔缩小者再次行耳内镜下鼓膜贴补术、穿孔无明显变化者行鼓膜修补术、且术后均静脉滴注银杏达莫注射液而鼓膜愈合。66例(67侧)鼓膜穿孔患者中，经耳内镜下鼓膜贴补术联合银杏达莫静滴治疗治愈率为97.0%，其中一次性治愈率为89.6%。治愈患者听力恢复正常或明显提高，耳闷症状消失，耳鸣症状也基本消失，5例患者仍感耳鸣，均见于术前电测听提示为“混合性聋”患者，但耳鸣响度较术前明显降低。体查鼓膜穿孔愈合，新生鼓膜与原有鼓膜无明显差别或稍薄(表现为透光度增强)。穿孔愈合后复查电测听，术前电测听提示“传导性聋”或“气骨导分离”患者，复查电测听表现为正常听力曲线；术前电测听提示“混合性聋”患者，复查电 测听4例表现为正常听力曲线，7例表现为“感音神经性聋”，但平均听阈较术前降低。

3 讨论

鼓膜介于鼓室与外耳道之间，为椭圆形或圆形半透明薄膜，由外向内依次分为上皮层、纤维组织层和黏膜层，在传音过程中起重要作用[2]。鼓膜菲薄脆弱，易受外伤而破裂穿孔，且因鼓膜紧张部张力大，故外伤后多发生紧张部中央型穿孔。鼓膜穿孔可引发听力下降、耳鸣、耳闷等症状，甚至可能继发中耳感染。鼓膜穿孔后，穿孔边缘组织向心性增生修复，故大部分鼓膜小穿孔(穿孔面积<鼓膜总面积的1/3)可予观察治疗，待其自然愈合。但由于鼓膜上皮层增生速度快于纤维层，故鼓膜中、大穿孔自然修复时上皮层可能未及与纤维层接合而反折侵入鼓室，使穿孔难以自行愈合[3-4]。

掌击伤为创伤性鼓膜穿孔最常见致伤原因，患者身心俱伤，绝大多数患者迫切要求治疗以解除痛苦。中等以上鼓膜穿孔可通过手术治疗，常见手术方式包括“鼓膜贴补术”及“鼓膜修补术”。鼓膜修补手术难度大、创伤大、患者痛苦重，且易遗留小穿孔、钝角愈合、胆脂瘤形成、中耳炎等并发症，很难达到鼓膜正常解剖位置和结构而影响听力恢复[3]，适用于鼓膜大穿孔(穿孔面积≥鼓膜总面积的2/3)、缺乏鼓膜边缘的边缘性穿孔或化脓性中耳炎所致鼓膜穿孔。对于外伤所引起的存有鼓膜边缘的鼓膜中等大小穿孔，可通过行鼓膜贴补手术而使穿孔愈合。经耳内镜直视下的、以蒜膜为贴补物的鼓膜贴补手术治疗创伤性鼓膜穿孔，其治疗机制及优点为：①蒜膜贴附于鼓膜外表面后，鼓膜上皮层以蒜膜为“桥梁”沿着蒜膜从四周向心性生长，避免了内翻卷折[3,5]；②贴膜后近似恢复了中耳正常生理功能，使中耳腔内环境如温度、湿度、含氧量等因素稳定，给鼓膜生长代谢提供了良好条件[6]；③大蒜内含有的大蒜素具有抗菌、抗病毒及扩张微血管、促进炎性反应的作用[7]，利于穿孔修复；④大蒜作为日常生活中蔬菜，价格便宜、取材方便、随手可得；⑤耳内镜下手术，视野清晰，可观察鼓膜及外耳道全景，可实现精细操作。此外，银杏达莫主要成分为银杏总黄酮及双嘧达莫，其主要药理作用可改善局部微循环、增加鼓膜穿孔处血供、增强局部炎性反应、促使生长因子等生成，从而促进细胞分裂、增殖，并可保护受损听觉细胞[8-9]，故鼓膜贴补术后联合应用银杏达莫静滴治疗，可促使鼓膜穿孔愈合、缩短穿孔愈合时间，同时还有利于“混合性聋”患者听力恢复。

本文统计经耳内镜下鼓膜贴补术联合银杏达莫静滴治疗创伤性鼓膜穿孔，一次性治愈率低于类似文献报道的治愈率(96%～97.1%)[10-11]，分析原因为本文收集的病例均为鼓膜中等大小穿孔，排除了鼓膜小穿孔病例，从而使一次性治愈率有所降低。未获一次性治愈的7例患者均为中、老年患者，鼓膜局部有钙化、鼓膜条件欠佳、局部血运较差，影响了鼓膜愈合。总结治疗经验，我们得出如下治疗体会：①鼓膜贴补手术中操作需小心、轻柔，因外耳道深部皮肤菲薄、痛觉敏感，应避免损伤外耳道皮肤而加重患者痛苦，如擦伤外耳道皮肤引发出血则影响手术视野；②术后嘱患者保持患耳清洁、干燥，勿擤鼻、捏鼻鼓气以避免局部感染、蒜膜移位而使手术失败；③对中老年、鼓膜条件不佳的患者，因鼓膜血运较差，鼓膜生长修复缓慢，可适当延迟蒜膜取出时间，使鼓膜有足够时间完全愈合，提高一次性治愈率，避免蒜膜取出后鼓膜未完全愈合而需再次手术，从而加重患者经济负担及痛苦；④对行鼓膜贴补术联合银杏达莫静滴治疗后鼓膜穿孔无变化的病例应视为治疗无效，需考虑行鼓膜修补术修复鼓膜。

综上所述，通过临床观察我们认为，耳内镜下鼓膜贴补术联合银杏达莫静滴治疗存有鼓膜边缘的创伤性鼓膜中等大小穿孔，手术操作简单、手术视野清晰、创伤小、患者痛苦轻、治愈率高、住院时间短、鼓膜愈合时间缩短，此种治疗方法值得临床推广。

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[收稿2013-02-26;修回2013-03-20]

(编辑：王福军)

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