胡刚，韩威，王子真

冠状动脉心肌桥（myocardial bridge，MB，心肌桥）是一种先天性解剖变异。通常情况下，冠状动脉及其较大分支行走于心脏表面心外膜下脂肪中或心外膜深面，而当一段冠状动脉被心肌包绕时，该段心肌称为心肌桥，该段血管称为壁冠状动脉（mural coronary artery，MCA）。近年来的研究显示，心肌桥与心肌缺血、心律失常、心肌梗死等疾病有密切关系[1]。随着冠状动脉CTA检查的普遍开展，临床上心肌桥的检出率明显提高。本研究对北京军区总医院近1年来冠状动脉CTA检查筛查出心肌桥患者特点进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2012年1月～2013年1月在北京军区总医院放射诊断科行冠状动脉CTA检明确诊断冠状动脉心肌桥的患者169例，其中男性99例（58.6%），女性70例（41.4%），年龄（28～81）岁，平均（51.7±10.8）岁。

1.2 冠状动脉CT扫描方法 扫描前患者需禁食、水（6～8）h，常规对患者进行呼吸训练，口服硝酸甘油0.25 mg，以扩张冠状动脉。采用GE 64排Light speed VCT扫描仪行回顾性心电门控扫描，扫描范围自气管分叉至膈肌水平。CTA成像采用人工智能触发扫描，监测区（设在升主动脉根部），当CT值达到预设值（100HU）时，再延迟5 s启动扫描。对比剂应用碘海醇（350 mgI/ml），双筒高压注射器以5 ml/s流率，总量70～80 ml经肘前静脉注射，然后以同样速率注射生理盐水40 ml冲洗。管电压120 kV，电流350～600 mAs，球管旋转时间0.35s，螺距0.5，探测器准直为32×0.625 mm，层面采集厚度64×0.625 mm，扫描时间（6～8）s。

1.3 数据测量及分析 有两名技师进行读片和数据分析。冠状动脉心肌桥定义为冠状动脉节段性被心肌完全包绕或环周1/2以上被心肌包绕，而其近、远段走行于心外膜脂肪组织中[2]。利用分析软件对冠状动脉主干及主要分支进行曲面重建像进行综合判断，至少两个平面均显示冠状动脉走行于心肌内才能够确定壁冠状动脉的存在。心肌桥分型：表浅型心肌桥：包绕心肌厚度≤2 mm；纵深型心肌桥包绕心肌厚度＞2 mm。

1.4 统计学方法 用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，两组间均数的比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般特征 确诊心肌桥的患者中103例（60.9%）有胸痛症状，53例（31.4%）患者有高血压，35例（20.7%）有糖尿病。

2.2 心肌桥结构特征 146例（86.4%）患者的心肌桥位于左冠状动脉前降支，其中121例患者的心肌桥位于冠状动脉左前降支近、中段，25例患者的心肌桥位于冠状动脉远段，18例（10.6%）心肌桥位于左冠状动脉回旋支，5例（3.0%）位于右冠状动脉。

124例（73.4%）为浅表型心肌桥，45例（26.6%）为纵深型心肌桥。隧道样动脉长度（6.5～29.0）mm，平均（20.1±7.4）mm，心肌桥厚度（0.5～3.0）mm，平均（2.1±0.8）mm。心肌桥的长度与厚度呈显著正相关（r=0.70，P＜0.05）。

心脏舒张期测量显示壁冠状动脉最小直径1.0～3.5 mm，平均（2.0±0.6）mm。在浅表型心肌桥中，隧道样动脉的厚度为（1.5±0.4）mm，而纵深型心肌桥中隧道样动脉的厚度为（2.0±0.4）mm，按照心肌桥分型，隧道样动脉厚度差异无统计学意义（P＞0.5）。

91例（53.8%）患者有冠状动脉粥样硬化，但在壁冠状动脉内均未见明显钙化斑块。而78例（46.2%）患者在心肌桥近端有粥样硬化斑块。在浅表型心肌桥中，64例（51.6%）患者有胸痛症状，而在纵深型心肌桥中，41例（91.1%）患者有胸痛症状，两者有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

冠状动脉心肌桥是一种常见的冠状动脉先天性解剖学异常，尸检检出率达15%～85%，随着冠脉造影、冠状动脉CTA的广泛应用，冠状动脉心肌桥的检出率较既往明显提高，国外文献报道，应用冠脉造影确诊心肌桥发生率为0.5%～16%[3-5]。本研究通过冠脉CTA心肌桥检出率为17.7%。Ferreira等[6]研究表明，MB表面并不完全被心肌覆盖，部分是由薄层结缔组织、神经和脂肪覆盖（即浅表型 MB），且更为常见；他们根据解剖将心肌桥分为两型：①表浅型，厚度≤2 mm，约占75%；②纵深型，厚度＞2 mm，较少见约占25%，覆盖其上的肌束更长、更深。本研究检出的169支MCA中，浅表型心肌桥有124支，约占73.4%，纵深型心肌桥45支，约占26.6%。

研究发现，心肌桥包绕的隧道样动脉极少发生动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化斑块常发生于近心肌桥的近端动脉段，这是由于壁冠状动脉血管内膜内含有收缩性质的平滑肌细胞而缺乏合成性质的平滑肌细胞，在动脉粥样硬化发展中，合成性质的平滑肌细胞常增殖和产生胶原纤维和弹性纤维，心肌收缩时对壁冠状动脉剪切力高，从而对动脉粥样硬化产生保护性效果；而在心肌桥近端冠状动脉段内皮细胞由于切变力较低容易别损伤，成为动脉粥样硬化发生的基础[7,8]，通常心肌桥被认为是一种良性变异，但心肌桥也可能并发心肌缺血、心肌梗死、心律失常以及猝死[9]。

近年来冠状动脉CTA检查常作为一种有效而无创的检查方法来评估冠状动脉，我们的研究结果显示，该检查可准确地显示心肌桥的发生位置、长度、厚度及结构特征，是一个检测和评估心肌桥的有效手段。本研究存在一定的局限性：①缺乏冠状动脉造影（CAG）作对照，对心肌桥的诊断存在人为主观性；②在测量MCA长度、MB厚度时可能存在人为误差。

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