赵江月，王静，孙琦，张劲松

（中国医科大学附属第四医院眼科，中国医科大学眼科医院，沈阳 110005）

散光是一种常见的眼部屈光不正，国外的流行病学调查发现正常人群中大约有10%（8%～15%）的人存在1.5 D以上中高度角膜散光，白内障患者群体中大约有20%（15%～29%）的患者存在1.5 D以上中高度角膜散光［1］。而临床观察发现1.5 D散光可以将视力降低至0.4左右，2.0 D散光将视力降低至0.2左右，3.0 D散光视力可降至0.1以下，严重影响人们的视力和视觉质量。角膜散光也是影响白内障术后视力恢复的主要因素，影响患者术后的视觉质量和生活质量。小于1.5 D的角膜散光可以通过合理设计手术切口加以矫正，但对于白内障联合大于1.5 D的中高度角膜散光，尤其是3.0 D以上的高度乃至超高度角膜散光的矫正方法较少。

目前临床上矫正角膜散光的方法有弧形角膜切开术、角膜缘松解切口、准分子激光散光矫正术、传导性角膜成形术以及植入散光人工晶状体（ToriCINtraocular lens，Toric IOL）等［2，3］。经过国内外学者的临床观察，认为白内障患者中最适合的矫正方式还是植入Toric IOL。以往的Toric IOL矫正能力有限，仅适合矫正2.5 D以下的中低度角膜散光。最近爱尔康公司推出了Toric IOL SN60T6～T9型号的可矫正高度角膜散光的IOL，为高度散光矫正提供了新的手段。本研究拟观察Toric IOL植入术矫正高度角膜散光的视觉质量，评估该技术的安全性、有效性和稳定性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2012年1月至12月于我院行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入的患者20例（20只眼），患者的白内障核硬度按照LOS分级标准均为Ⅲ级核，患者角膜散光为3.0～4.5 D规则散光。术前进行裂隙灯显微镜、眼底检查、眼部A超和B超、IOL Master测量眼轴、角膜内皮细胞计数、角膜地形图、手动角膜曲率计等检查，排除存在其他眼部疾病。

1.2 方法

人工晶状体型号及轴位的确定：将术前生物学测量结果输入在线计算器，获得人工晶状体的型号，按照角膜散光陡峭轴子午线的位置选择手术切口的位置。其中植入SN60T9的患者4眼（20.0%），SN60T8的患者9眼（45.0%），SN60T7的患者6眼（30.0%），SN60T6的患者1眼（5.0%）。患者术前坐位进行裂隙灯下角膜轴位标记，主要标记0°、90°、180°作为术中轴位参照。

手术方法：手术均由我院一名经验丰富的医生完成，术前散瞳至瞳孔直径＆gt;8 mm，爱尔凯因滴眼液（美国爱尔康公司）表面麻醉，制2.8 mm自闭式透明角膜切口，5.0～5.5 mm连续环形撕囊，Torsional扭动超声乳化吸除白内障，使用MonarchⅡ推注器囊袋内植入IOL。患者在制主切口前参照术前角膜标记点，用Duckworth＆amp;Kent标记环在IOL预计的轴位做标记。术中按Toric IOL边缘的6个标记点将Toric IOL调至预定轴位附近，彻底吸除前房及囊袋内粘弹剂后将Toric IOL调至最终预定轴位。最后再用标记环确认IOL的轴位。所有患者均未发生后囊破裂等术中、术后并发症。

检查项目：术后1 d、1个月、3个月进行常规术后检查。术后6个月检查：（1）利用Snellen视力表检查裸眼远视力、最佳矫正远视力；（2）角膜地形图检查角膜散光，主觉验光检查总体散光；（3）患者在最佳矫正视力条件下利用C⁃quant散射光计量仪检查自然光线下的眼部主观散射光；（4）检查波前相差；（5）患者充分散瞳后利用裂隙灯眼前节照相系统拍摄眼部图像观察Toric IOL的位置，并利用标记点测定Toric IOL的实际位置与预定轴位的差别，测定Toric IOL的旋转度。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 视功能评价

术前1 d患者裸眼远视力为0.83±0.21（Log⁃MAR），术后6个月患者裸眼远视力为0.07±0.16（LogMAR），最佳矫正远视力为0.02±0.12（LogMAR）。

2.2 术后散光

手动角膜曲率计测量患者角膜散光，眼部总体散光以综合验光仪主觉验光结果进行统计学分析。角膜散光术前1 d为（3.31±0.98）D，术后1个月为（3.56±0.83）D，术后6个月为（3.35±0.57）D，术后6个月与术前比较无统计学差异（P＆gt;0.05）。术后6个月的全眼散光为（0.42±0.34）D，术后6个月的全眼散光显著小于角膜散光，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）。

2.3 全眼散射光

视网膜散射光可为早期白内障患者眩光光晕、夜间视力差提供客观依据，也可作为白内障术后视觉质量评价、后发性白内障早期发现及人工晶状体性能评估的定量指标。本研究20例患者术前散射光为2.37±0.36，术后6个月裸眼散射光为1.18±0.19，两者比较有统计学差异（P＆lt;0.05）。

2.4 全眼波前像差

术前全眼波前像差4例患者由于屈光间质混浊未能测出，16例患者像差测量明显增高，在5 mm瞳孔下全眼像差为（1.96±0.33）μm。术后6个月，在5 mm瞳孔直径下进行波前像差测量，低阶像差为（0.49±0.18）μm，高阶像差为（0.38±0.11）μm，全眼像差为（0.83±0.21）μm。

2.5 Toric IOL旋转稳定性评价

术后6个月，实际轴位与预定轴位的平均偏差为3.69°±2.76°，90%的病例轴位旋转度＆lt;4°，100%病例的轴位旋转度小于7°。如以术后1 d的Toric IOL的实际轴位为参照，术后6个月的轴位旋转度平均为2.28°±0.87°。

2.6 主观远用镜脱镜率

术后6个月，20例患者中19例不需配戴远用镜，远用镜脱镜率达95%。

3 讨论

我国白内障患者呈逐渐年轻化趋势，患者对术后视力的重建及术后视觉质量的要求在逐渐提高。高度角膜散光矫正一直以来是白内障医生想要解决的问题，由于一般治疗手段矫正散光的能力、稳定性和安全性有限，而框架镜矫正高度散光影响视觉质量，患者配镜的舒适度差，很多患者由于强烈的不适感而拒绝佩戴高度数散光眼镜。白内障合并角膜散光的患者如果不能有效的矫正角膜散光，术后患者裸眼视力差，需要全天佩戴眼镜进行矫正，视觉质量受到影响，严重影响白内障手术的效果，并显著降低了患者的生活质量，增加了患者的经济负担。

目前矫正角膜散光的各种方法中，眼科医生认为最为稳定的矫正方式是植入Toric IOL。Hill等［4］的研究显示：术前存在角膜散光的患者行白内障摘除植入Toric IOL，可获得较好的裸眼远视力。Men⁃dicute等［5］也发现植入Toric IOL平均裸眼视力可达0.8。本项目组针对中低度角膜散光的矫正研究已经证明植入Toric IOL的裸眼远视力显著优于植入Natural IOL的患者，但2组的最佳矫正远视力无统计学差异［6］。

本研究针对存在高度角膜散光的白内障患者，观察植入高度数Toric IOL后角膜散光矫正的有效性、安全性和稳定性。结果发现，术前及术后患者的角膜散光差异无统计学意义，但术后的总体散光为（0.42±0.34）D，明显小于术前，而且100%的患者术后全眼散光小于1.0 D，证明Toric IOL可以有效的矫正高度角膜散光，提高术后患者的裸眼远视力。在Toric IOL的轴位与角膜最大屈光力子午线精确重合时才能获得最佳的矫正效果，术后6个月时对IOL轴位的测量结果显示Toric IOL具有良好的旋转稳定性。轴位的稳定对散光矫正效果的保持至关重要，尤其是高度数的Toric IOL，轻度旋转就会显著降低Toric IOL的矫正效果。

IOL的稳定性是靠前后囊的融合实现的，影响因素包括IOL材料、IOL光学部及襻的设计和连续环形撕囊大小、囊袋大小等。本项目过去针对中低度角膜散光矫正进行的临床研究中，已经证明AcrySof Toric IOL在囊袋内的旋转稳定性，与国外学者的研究结果一致。但值得注意的是，手术前的手工角膜标记有一定的偏差，国外的学者测量结果为5°左右。因此如果想最大程度的获得理想手术效果，可以使用手术导航系统，术中实时调整轴位，或者尽量选择同一人标记，操作熟练后可以减小标记误差。

视网膜散射光可为早期白内障患者眩光光晕、夜间视力差提供客观依据，也可作为白内障术后视觉质量评价、后发性白内障早期发现及人工晶状体性能评估的定量指标。光线通过透明晶状体时，将造成40%的眼内散射，而强烈的光线在通过混浊的晶状体时会产生更大散射［6］。眼内散射光随着患者年龄的增长而增大，同时眼内散射光也与轴长相关，正常人眼的散射光与瞳孔大小无关。本研究中患者术眼散射光在术后明显下降，均在同龄正常人范围内，术前、术后的散射光比较有统计学差异，反映了患者术后视觉质量提高。

评价视网膜成像质量的另一项重要指标是波前像差［7］。本研究测量了Toric IOL植入术前、术后术眼的波前像差变化。结果证明植入Toric IOL矫正了角膜的高度散光，患者全眼像差和低阶像差与术前相比均显著降低，与测得的残余散光趋势是对应的。同时手术后全眼高阶像差也明显减小，间接证明了手术后患者的视觉质量明显提高。

总之，临床观察结果证明Toric IOL在矫正高度角膜散光术后仍具有良好的旋转稳定性，这是保证术后效果的关键。患者获得更好的裸眼远视力，明显提高了患者的视觉质量和生活质量，减少术后对眼镜的依赖。植入Toric IOL进行高度角膜散光的矫正以提高白内障手术后的裸眼视力是一种安全的、稳定的、预测性强的治疗方法。

［1］Chen W，Zuo C，Chen C，et al.Prevalence of corneal astigmatism be⁃fore cataract surgery in Chinese patients［J］.J Cataract Refract Surg，2013，39（2）：188-192.

［2］Ganekal S，Dorairaj S，Jhanji V.Limbal relaxing incisions during phacoemulsification：6⁃month results［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37（11）：2081-2082.

［3］Ouchi M，Kinoshita S.Prospective randomized trial of limbal relax⁃ing incisions combined with microincision cataract surgery［J］.J Re⁃fract Surg，2010，26（8）：594-599.

［4］Hill W.Expected effects of surgically induced astigmatism on Ac⁃rySof ToriCINtraocular lens results［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34（3）：364-367.

［5］Mendicute J，Irigoyen C.Foldable ToriCINtraocular lens for astigma⁃tism correction in cataract patients［J］.J Catract Refract Surg，2008，34（4）：601-607.

［6］Peng C，Zhao J，Ma L，et al.Optical performance after bilateral im⁃plantation of apodized aspheric diffractive multifocal intraocular lenses with+3.00⁃D addition power［J］.Acta Ophthalmol，2012，90（8）：e586-e593.

［7］夏立坤，周晶，薛龙全，等.近视及近视散光眼高阶像差的研究［J］.中国医科大学学报，2008，37（1）：138.