杨忠利，左艳武，张 力

我科2007年5月—2012年7月采用关节镜下小切口顶撬复位内固定治疗胫骨外侧平台骨折25例，取得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

本组25 例，男15 例，女10 例；年龄16～65 岁，平均36岁。致伤原因：交通伤16例，高处坠落伤4例，重物砸伤5例。按AO[1]分类，B1型（单髁简单劈裂）5 例，B2（单髁骨折，简单压缩）12 例，B3 型（单髁骨折，粉碎、劈裂、压缩）8例。全部为闭合新鲜骨折。

2 治疗方法

连硬外麻醉,行关节镜检查，按膝关节标准前内外侧入口，引流膝关节腔内积血，生理盐水灌注冲洗。用刨刀清理关节腔内滑膜、瘀血块等，至视野清晰。镜检顺序为髌股关节、髌上囊、内外侧沟、髁间窝、内外侧间隙及后侧间隙，重点检查胫骨平台关节面塌陷的位置及范围、前后交叉韧带及半月板有否合并损伤。3 例合并胫骨髁间棘突撕脱骨折，探钩牵拉提示前交叉韧带松弛，在镜下通过骨隧道用钢丝固定撕脱骨片。5 例合并半月板严重撕裂伤，予以镜下次全切除术。2 例合并侧副韧带损伤，予以相应处理。镜检完成，依骨折部位，取小切口，切口不损及膝前滑动装置，不切开关节腔，髌骨及髌腱不向健侧翻转。B1型骨折予以手法复位，克氏针临时固定。B2、B3型骨折用前交叉定位器定位塌陷的关节面，于胫骨结节前内侧或前外侧处打一克氏针至塌陷关节面下作为导针。依塌陷关节面范围不同，选用6～10 mm直径钻头套入导针，扩大骨隧道至塌陷关节面下1～2 cm 处。用顶棒沿骨隧道将塌陷的关节面向上顶撬复位，恢复关节面的平整。沿骨隧道空腔，由深及浅用自体或异体骨植骨。B1型骨折予以松质骨拉力螺钉内固定，B2、B3 型骨折选用松质骨拉力螺钉或AO支撑钢板内固定。

术后放硅胶负压引流管。指导患者进行股四头肌舒缩功能锻炼。石膏托外固定3～5 d，行CPM 机功能锻炼。骨折愈合后指导患者负重行走。

3 结果

本组25例术后2周拆线，15例屈膝即超过90°，10 例屈膝70～80°。术后3 周，全部屈膝达110°以上。出院随访2～18 个月，平均6 个月。骨折均愈合，膝关节活动度平均为120°以上，全部达到解剖复位或近解剖复位，无膝内外翻或感染等并发症。膝关节功能来评定，优17 例，良6 例，中2 例。优良率92%。

4 讨论

胫骨外侧平台骨折是关节内单髁骨折，骨折后关节面移位、塌陷，关节面不平整，非手术治疗易出现创伤性关节炎，传统的切开复位固定，由于切口大，损伤膝前滑动装置，长时间固定影响术后关节功能的主要原因[2]。减少手术的创伤，早期的功能锻炼，已成为大家努力的方向。

本术式的适应症及禁忌症：B1型、B2型骨折的大部分病例，小部分B3型病例，损伤机制简单，骨折端移位不大，塌陷面积不大，撬拨复位较容易者，均可应用微创内固定治疗。对于关节面塌陷明显，面积大，且粉碎、劈裂、压缩的大部分B3 型骨折，因撬拨复位难，且撬拨可能引起关节面粉碎，应作为本术式的禁忌证。术中如镜下见半月板嵌夹于塌陷骨端中难以解锁，或因骨折端劈裂移位较大，关节囊破裂，有灌注液外渗引起小腿肌筋膜间隙征的危险，也应做为该术式的禁忌证。

关节镜下顶撬复位的优点：⑴在不切开关节囊的情况下了解关节面塌陷、移位的具体位置及范围，并为手术小切口的准确定位提供依据。⑵镜下可以发现X光片所提示不到的软组织损伤，防止漏诊，并作镜下处理。本组镜下发现3例胫骨髁间棘突撕脱骨折引起前交叉韧带的松弛，5例发现半月板损伤，2 例侧副韧带损伤。⑶术中避免损伤膝前滑动装置，不切开关节囊，创伤出血少，减少关节腔内、外粘连。⑷B型骨折是单髁骨折，一侧关节面完好，可以正常关节面作为参照物进行镜下操作，关节面复位准确率高，减少创伤性关节炎。⑸术中软组织有限剥离，软组织合页损伤少，起到“软组织夹板”的功能，为早期功能锻炼提供基础，防止关节粘连和坚硬，防止创伤性关节炎的发生。

注意事项：⑴关节镜检前应彻底行关节腔灌注冲洗，清创，否则镜下视野不清，影响手术的操作。⑵术前应仔细阅读X光片及CT片，明确骨折移位方向、大小、程度，结合术中镜检情况，选择合适的切口及顶撬复位的入针点。

[1] 荣国威，刘沂,译.骨科内固定[M]. 第3 版，北京：人民卫生出版社，1995: 104-105.

[2] 孙华斌，胫骨平台骨折术后并发症防治[J]. 骨与关节损伤杂志，1999，14（6）:412.