刘洪年 程 川 郭 骏 周玉海 綦 岩 李金涛

(泰山医学院附属医院 泌尿外科，山东 泰安 271000)

肾肉瘤样癌与经典的肾癌在年龄、性别以及好发部位相似，但在生物学行为和临床预后上存在差异，肾肉瘤样癌占肾实质肿瘤的1.0%～1.5%[1]，国内外迄今共报道400余例，我院2004年4月至2011年10月，病理诊断为肾单纯肉瘤样癌及伴有肉瘤样癌共4例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 4例患者中男性3名，女性1名，患者年龄53～73岁。临床症状:血尿3例，腰部疼痛2例，尿频2例，持续性发热1例。体征:患侧肾区叩痛2例，无明显阳性体征2例。肿瘤发生在左侧3例，右侧1例; 4例术前均行B超和CT检查，3例行增强CT检查，2例行MRI检查。肿瘤大小3.5×2.5cm～10.5×4.0cm。4例患者术前总肾功能基本正常，4例患者术前行静脉肾盂造影,1例行逆行肾盂造影，2例显示患侧肾脏基本无功能，2例患侧肾功能正常。4例行脱落细胞学检查均阴性。

1.2治疗方法 2例行根治性肾切除术并行区域淋巴清扫，2例行根治性肾切除术，均经腰切口，平均手术时间80～150 min。术中出血30～200 ml，均未输血。

2 结 果

例1术中见肿瘤大小约9.0×4.0 cm，质地较硬，腹膜后主动脉旁及肾蒂周围淋巴结融合成团，局部侵及脊柱横突处，行根治性肾切除术并行区域淋巴清扫，病理报告为肾脏单纯肉瘤样癌，术后给予白介素治疗及放射治疗，术后25天发现肺部、肋骨及肝转移，术后35天自动出院，出院后第5日死亡。

例2术中见肿瘤大小约8.5×5.0 cm，质地较硬，与周围组织粘连严重，行肾癌根治术，侵及肾盂粘膜，病理报告为肾脏单纯肉瘤样癌，患者术后持续发热，神智清、精神差。2周后复查CT示左肾窝肿块4 cm×3.7 cm的不规则异常密度包块，提示术后肿瘤复发，患者于术后1个月死亡。

例3术中见肿瘤大小约3.5×2.5 cm，质韧，肾脏周围组织严重水肿，粘连严重，腹膜后肿大淋巴结一枚，质地尚软，行肾癌根治术，病理报告为透明细胞癌伴肉瘤样癌，未见淋巴结转移。术后给予顺铂和吉西他滨的联合化疗，随访2年未见肿瘤复发及转移。

例4术中见肿瘤大小约10.5×4.0cm，质硬，腹膜后主动脉旁及肾蒂周围淋巴结融合成团，活动度差，行根治性肾切除术并行区域淋巴清扫，病理报告为肾脏肉瘤样癌，术后30天发现多处骨转移、肺部、肝脏转移，2月后死亡。

本组4例行免疫组化检查，3例为单纯肉瘤样癌，1例为透明细胞癌伴肉瘤样癌，结果显示4例细胞角蛋白(cytokeratin，CK)和波形蛋白(Vimentin)均阳性。

例4增强CT、大体病理及免疫组化结果，见图1～6。

图1 增强CT示肾脏肿瘤。 图2 CT示腹膜后淋巴结转移。 图3 HE染色示肉瘤样样组织。

图4 CK高阳性。 图5 EMA阳性。 图6 Vimentin阳性。

3 讨 论

肉瘤样癌好发于上呼吸道和消化道,泌尿系统罕见。肉瘤样癌是一种特殊的具有肉瘤样成分的癌，其特征是肿瘤为上皮组织来源，但形态上存在上皮与间叶两种分化形式，肉瘤样间质中无明确的异源性肉瘤成分，且肉瘤样成分达到一定的比例( 一般>50%) 即可诊断[2]。肾肉瘤样癌由Farrow[3]等人于1968年首次发现并命名。1987年Ro JY[4]等人报道42例肾肉瘤样癌，并根据肉瘤样成分的多少分成3类：Ⅰ类以癌的成分为主，Ⅱ类癌与肉瘤样成分比例相当，Ⅲ类以肉瘤样成分为主。

3.1临床表现 肾肉瘤样癌是肾的恶性肿瘤中较少见的一种类型，具有恶性程度高、转移早、生存期短及预后差的特点。肾肉瘤样癌多见于中老年人，中位发病年龄60岁，男略多于女，男女比率1.6：1[5]，临床表现与肾细胞癌相似,有患侧腰、腹或背部疼痛、血尿及肿块。临床症状经典的“三联征”可较其他不含肉瘤样分化的肾细胞癌常见[6],但病情发展迅速,肿块在短期内可以长到较大的体积， 肿瘤一般周围组织侵袭性生长，容易侵犯血管，并可有远处转移，多为肺、骨转移，患者预后较差，术后生存期一般不超过1年[7]。

3.2影像学表现 肾肉瘤样癌在影像学上与典型肾细胞癌不易区分。彩色多普勒多显示肿块巨大,形状不规则，内部回声不均匀，边界欠清，部分可有坏死液化及侵入肾盂的表现，有时误诊为肾盂肿瘤。彩色多普勒血流成像显示肿瘤内部血流信号丰富,肿块周边可探及条索状血流信号。CT检查,多表现为肾实质内巨大不规则软组织团块影,呈不均匀混杂密度，增强后病灶呈不均质强化。肾肉瘤样癌与典型肾细胞癌CT不能区分[8]。由于缺乏特异性的影像学表现,一般术前得不到正确的诊断,确诊依赖于术后的病理学检查和免疫组化检查[9]。

3.3病理特点 该肿瘤体积较大,直径常超过10 cm。多呈实质性，没有包膜，呈膨胀性及浸润性生长，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜[3]。常侵犯临近脂肪、肌肉组织、血管及淋巴管等。与典型的肾细胞癌大体表现不同；肉瘤样区域切面呈黄色或棕色、易碎，可看到结节型或者出血坏死的区域，而另一些区域有更多的实质和纤维纤维成分。组织学上一般均有上皮和肉瘤样间质两种成分并常以肉瘤样组织占优势，肉瘤样癌的间质常由杂乱无章或交织束状排列的梭形细胞构成，有时肉瘤样组织形态上呈多形性，细胞异型性明显，核分裂活跃，或伴有多少不等的破骨样巨细胞。

3.4免疫组化 免疫组化染色对诊断肾脏肉瘤样癌有重要价值。研究发现，在所有的肉瘤样癌免疫组化中， 癌成分至少对一种细胞角蛋白CK(Cytokeratin)反应呈阳性[10]，最多见于CK8、CK18、CK19；另外上皮膜抗原EMA (Epithelia membrane antigen) 、Ber-EP4亦有表达，说明肿瘤起源于上皮。同时也可表达Vimentin、Desmin、NSE、S-100等间叶或神经组织的标志物，以Vimentin多见，许红民等[11]报道在肾细胞癌具有CK及vimentin双重表达可高达52.5%～100%,显然提示肾细胞发生的肿瘤可具有双相分化,也即说明癌细胞向肿瘤性间叶转分化的过渡形式。免疫组化可以区别癌肉瘤和肉瘤样癌，肉瘤样癌间质成分除表达间叶标记(Vimentin、Desmin、NSE、S-100等)外，也有上皮性标记表达；而癌肉瘤中肉瘤样成分仅表达间叶性标记。

3.5治疗及预后 本病组织分化低,恶性程度高,发展迅速,预后极差，平均生存期10个月。肾肉瘤样癌对于放疗、化疗均不敏感，尽早行肾根治性肾切除术仍是主要的治疗手段[12]。根治性肾切除术加区域淋巴结清除术，存活率可提高。术前肾动脉栓塞能提高肾根治性切除的成功率，可以减少出血，但对患者预后没有明显影响[13]。对肾脏肉瘤样癌，顺铂和吉西他滨的联合化疗具有一定的抗肿瘤活性，对肾脏肉瘤样癌伴有的多发性骨转移灶联合化疗亦有一定的效果。影响患者预后的主要因素包括：临床分期、肿瘤大小、肉瘤样成分比例、手术范围、淋巴结是否受累等。肉瘤样成分比例小于5%时预后较好，肉瘤样成分超过50%，预后明显不良。目前, 靶向治疗对肉瘤样癌的应用报道尚较少见，进一步的探索仍在进行之中。

总之，肾脏肉瘤样癌临床罕见，恶性度较高，预后差，根治性切除仍然是目前首选的治疗手段，化疗及免疫疗法可能延长患者生存时间。

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