黄东辉 纪树芳

鼓膜穿孔可造成患耳一定程度的听力损失，增加中耳感染的机会，鼓膜修补术可恢复鼓膜的完整性并提高听力，但鼓膜大穿孔尤其前下方边缘性穿孔鼓膜的修补，仍存在一定的困难，并有再穿孔等风险。针对这一问题，近年来采用鼓室粘骨膜袋移植床对鼓膜大穿孔及前下边缘性穿孔进行修补，取得满意的效果， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2009年5月～ 2012年4月佛山市中医院耳鼻咽喉科诊治的鼓膜大穿孔患者35例35耳，其中男21例，女14例，年龄10～ 67岁，平均34.3±7.2岁。穿孔的原因包括：外伤气压伤4 例，爆炸伤2例，化学碱烧伤2例，慢性中耳炎25 例，多次鼓膜修补术后失败2 例。入选标准：①耳内镜检查示鼓膜紧张部边缘性大穿孔，前下边缘不足1 mm，中鼓室黏膜、咽鼓管鼓室口粘膜无明显病变；②慢性中耳炎患者干耳至少1个月，外伤患者(包括手术)不愈3个月以上；③咽鼓管功能正常； ④影像学检查显示乳突、鼓窦及鼓室无明显病变；⑤术前纯音测听言语频率(0.5～4 kHz)气导听阈<50 dB HL，气骨导差<40 dB。

1.2手术方法 所有患者均在全麻下手术。作耳内切口,并将切口向内沿耳道纵轴延伸至距鼓环约5 mm处，充分暴露骨性耳道及道上棘，切除鼓膜穿孔边缘并搔刮内侧缘以去除可能残留上皮；作耳道鼓膜瓣(右侧耳,左耳同法) :自耳道下壁6点钟处沿耳道后壁距鼓环外侧约5 mm弧形向上达12点并继续向前延伸约2 mm，并向前翻转;探查听骨链，确定听骨链活动良好及圆窗功能正常。对裸露的锤骨柄需注意刮除指套状上皮，若有破坏需切除病变锤骨柄。暴露鼓膜前下方穿孔缘，自2点至4点位紧贴鼓环内侧切开鼓室粘骨膜，顺延切口达咽鼓管鼓室口位置，沿切口分离鼓室粘骨膜并继续向咽鼓管口方向分离其前壁粘骨膜，形成一袋口朝外的粘骨膜袋(图1)；修剪移植膜形状，使前下方形状大小与粘骨膜袋吻合，并将移植膜前下方嵌入鼓室粘骨膜袋内，嵌入深度不少于2 mm，回覆并用明胶海绵固定掀起的鼓室粘骨膜，内植法完成移植膜的铺放,明胶海绵粒充填固定，回覆耳道-鼓膜皮瓣并填塞碘仿纱条。术后常规抗感染及对症治疗，术后7天拆线，2周后取除外耳道填充物。术后第2、3、4周及第3、6月各随访1次，术后3个月、6个月复测纯音测听及声导抗检查。

图1 鼓膜大穿孔术中所见

a.箭头所指为粘骨膜袋；b.绿色箭头：鼓膜前缘，黄色箭头：粘骨膜袋，蓝色箭头：咽鼓管口

1.3疗效判定标准 按照美国耳鼻咽喉头颈外科学会指南[1]，成功的鼓膜穿孔愈合定义为术后随访6个月以上，鼓膜完整愈合且形态良好，无内陷粘连、外移及前下方钝角愈合等，而单纯鼓膜修补术后气骨导差较术前缩小≥10 dB可认为完整愈合的鼓膜具备较好的活动劲度及传音功能。

1.4统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，术前术后听力比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1鼓膜愈合情况 35例患者手术均顺利完成，平均耗时约70分钟，术后少数患者有轻微眩晕，无持续耳鸣、面瘫等并发症，耳内切口均一期愈合，无明显耳道瘢痕及外耳道狭窄。35例中，33例鼓膜穿孔一期愈合，鼓膜愈合率为94.28%(33/35)。2例术后发生霉菌感染，经局部用制霉素软膏等处理，2个月内愈合。术后6个月复查，33例鼓膜形态良好，2例鼓膜内陷粘连，无鼓膜外移及前方钝角愈合。

2.2术后听力改善情况 术前与术后6个月0.5～4 kHz平均气导听阈值及气骨导差见表1，可见，35例患者术后平均气导听阈较术前降低13.26 dB，平均气骨导差较术前缩小13.47 dB。除2例鼓膜内陷粘连患者术后气骨导差较术前增大外，其余患者术后气骨导差较术前均有不同程度缩小，缩小<10 dB者3例，缩小10～20 dB者24例，缩小≥20 dB者6例，可见，30例(85.71%)新生鼓膜传音功能良好。

表1 35例患者手术前后0.5～4 kHz纯音听阈比较

注：*与术前比较，P<0.05

2.3术后声导抗检测结果 术后6个月复查声导抗，除2例鼓膜内陷粘连患者鼓室导抗图为B型外,其余33例鼓膜形态良好者鼓室导抗图均为A型(17例)或As型(16例)。

3 讨论

采用内植法进行鼓膜修补术需要满足一定的条件，通常认为在切除鼓膜穿孔边缘上皮后,残余鼓膜与移植物相互重叠至少2 mm 以上才可有效避免移植物与鼓膜残边脱离而遗留裂孔[2]。对于紧张部后方残边较少的穿孔，通过作耳道内切口并将移植物后端置于外耳道后壁皮肤-鼓膜瓣下方的外耳道骨壁上，一般不会遗留裂隙，故内植法术后发生再穿孔多位于鼓膜前方。应用软骨-软骨膜是修补鼓膜大穿孔常用方法之一[3]，但有学者报道采用该方法并不能有效预防前下边缘再穿孔[4,5]。Mokhtarinejad等[6]采用分离外耳道前壁皮瓣并掀起前方鼓环、将移植膜前缘铺放在外耳道前壁皮肤-鼓膜瓣下方的方法修补前缘无残边鼓膜大穿孔，术后未出现明显鼓膜外移或前方钝角愈合，但操作复杂。

采用分离鼓室及咽鼓管鼓室口外侧壁粘骨膜形成鼓室粘骨膜袋并将鼓膜移植物嵌入的方法由Garcia-Ibanez等于1986年报道[6]，本研究所选鼓膜大穿孔病例，其残余鼓膜前下边缘均不足1 mm，行经典的内植法鼓膜修补术发生鼓膜前方再穿孔的风险较大。故运用此方法对本组患者进行鼓膜修补手术。结果显示术后6月无一例再发穿孔，33例鼓膜形态良好，愈合率94.28%(33/35)，仅2例发生鼓膜内陷； 30例(85.71%)患者术后气骨导差缩小≥10 dB，提示愈合后的鼓膜传音功能良好。2例鼓膜局部内陷粘连的原因分析可能为，移植膜嵌入咽鼓管外侧骨壁与粘骨膜之间并于咽鼓管鼓口填塞明胶海绵压迫粘骨膜，在一定程度上影响了咽鼓管的通畅及中耳腔的引流。分析该方法修补鼓膜大穿孔及前下边缘性穿孔愈合率高的原因主要为：①袋状移植床有利于移植膜安放和固定，增加了鼓膜移植物前部与鼓膜前边缘的接触面积，避免了术后移植物回缩导致前下方小穿孔，提高了鼓膜愈合率； ②局部血运良好，移植物嵌入鼓室粘骨膜袋后可接受外耳道-鼓膜瓣与咽鼓管粘骨膜的双重血运，有利于上皮化和移植膜成活；③该方法无需将前方纤维鼓环自鼓沟分离，可预防鼓膜移植物外移及前方钝角愈合。此外，该方法操作简单，易于掌握。

综上所述，在内植法基础上作鼓室粘骨膜袋法修补鼓膜大穿孔尤其前下边缘无残边性穿孔，可有效预防移植鼓膜回缩导致的前方再穿孔，并能预防鼓膜外移及前方钝角愈合。该方法的不足是可能影响咽鼓管通畅引起鼓膜内陷粘连，尚待进一步改进。

4 参考文献

1 Faramarzi A,Hashemi SB,Rajaee A. “Mucosal pocket” myringoplasty: a modification of underlay technique for anterior or subtotal perforations[J]. Am J Otolaryngol,2012,33:708.

2 殷善开，张胜兰，鲁文莺. James Sheehy鼓膜成形术[J].听力学及言语疾病杂志,2005,13:35.

3 张文,王宏俊,贾艳萍. 耳屏软骨-软骨膜在鼓室成形术中的应用[J].听力学及言语疾病杂志,2007,15:377.

4 Tek A,Karaman M,Uslu C,et al. Audiological and graft take results of cartilage reinforcement tympanoplasty (a new technique) versus fascia[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2012,269:1 117.

5 于锋,龚辉成,周毅波. 软骨-软骨膜在鼓膜修补中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,16:39.

6 Mokhtarinejad F,Okhovat SA,Barzegar F. Surgical and hearing results of the circumferential subannular grafting technique in tympanoplasty: a randomized clinical study[J]. Am J Otolaryngol,2012,33:75.