白文忠 刘阳

手术是治疗胆脂瘤中耳炎唯一有效的方法，其外科治疗技术基本可归纳为开放式技术、闭合式技术[1]和保留骨桥的乳突鼓室成形术(intact-bridge mastoitympanoplast,IBM)[2]，三种手术方法各有优缺点。既往对无鼓室成形条件的中耳胆脂瘤病例一般行乳突根治术，并利用自体骨粉、肌瓣对术腔进行填充。为缩短手术时间及术后恢复时间，近年来采用乳突半开放、上鼓室切开、骨粉填充术腔手术治疗胆脂瘤中耳炎，近期效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 2009年11月～2011年10月在秦皇岛市第一医院耳鼻咽喉-头颈外科确诊的58例(58耳)胆脂瘤中耳炎患者为研究对象，年龄19～62岁,平均45.6±11.5岁，病程2～40年，平均8.6±7.1年，其中男33例，女25例，均有耳流脓、听力下降等表现；58例术前0.5、1、2、4 kHz骨导纯音听阈为65±7.5 dB HL；均根据临床检查及颞骨HRCT影像学和术后病理检查确诊为胆脂瘤中耳炎；全部病例均行乳突切开、鼓室探查手术，均未行听力重建术(因经济原因和随访困难，且术中鼓室探查发现无

鼓室成形术条件，术前患者及家属明确表示不进行听力重建术)。

1.2自体骨粉材料制备 在开放乳突前以大号切削钻磨削乳突皮质骨，收集骨粉，术中如见乳突气房内病变黏膜则停止收集，如果乳突皮质骨较薄，则可继续应用上鼓室及鼓窦部的皮质骨粉。收集的骨粉不能有胆脂瘤母质或肉芽组织，收集后以生理盐水反复冲洗压干后备用。

1.3手术方法 ①耳后切口，完整保留外耳道-鼓膜瓣，保留大部分骨性外耳道后壁，自筛区切开乳突、鼓窦，仅仅去除鼓窦、乳突腔内胆脂瘤，不做乳突腔的碟形化切除；②切断骨桥，切除上鼓室外侧壁，开放上鼓室(图1)；③骨部外耳道扩大成形；④骨粉填充乳突、鼓窦、上鼓室 (图2)；⑤脂肪封闭咽鼓管鼓室口，筋膜封闭鼓室内侧壁，回复外耳道皮瓣，耳道内填压明胶海绵和碘仿纱条。术后随访6～9个月。

图1保留大部分骨性外耳道后壁，乳突半开放，切断骨桥，切除上鼓室外侧壁，开放上鼓室

图2骨粉堵塞乳突、鼓窦、上鼓室

2 结果

58例患者手术均在1小时内完成，术后1周拆线，术后2周抽出耳道内填充物，术后换药2～3次，术后1个月左右外耳道完全上皮化，外耳道形态完全恢复。58例患者均获得干耳，1耳术后出现感染，经抗感染治疗痊愈；5例患者术后出现蝉鸣样耳鸣，不影响睡眠和休息，口服金纳多片、甲钴氨片2月效果不佳，未进一步治疗。无周围性面瘫、外耳道狭窄、持续性耳漏等术后并发症。58例术后0.5、1、2、4 kHz骨导平均听阈为67.5±5.5 dB HL。

3 讨论

经典的乳突根治术依靠外耳道皮肤上皮的缓慢生长或游离皮肤移植来覆盖乳突腔，伤口愈合时间长达2～3个月，并且为了术腔良好的通气或引流，常常要进行耳甲腔成形术，延长了手术时间，因此有必要对宽大的术腔进行填充，文献报道多利用自体骨粉、肌瓣对乳突根治术腔进行填充[3]。本研究中对无鼓室成形术条件的患者，采用乳突半开放技术，保留了大部分骨性外耳道后壁，不再做乳突腔的碟形化切除，节约了手术时间，保留了外耳道的形态，术后恢复时间缩短为1个月左右。而且通过切断骨桥，切除上鼓室外侧壁，使上鼓室、鼓窦成为一体，使上鼓室病灶的切除变得容易。

扩大骨性外耳道一方面能更好的暴露视野，特别是为中鼓室的暴露创造条件，另一方面也为术后耳道皮肤的水肿增厚提供了空间，从而防止外耳道狭窄。本研究中以切削钻磨薄后再以金刚石钻头抛光，可以防止骨质增生。上鼓室的处理方式包括完全向耳道敞开、骨粉或人工材料封闭、骨板重建等[4],其目的在于预防回缩袋的再次形成。本组病例采用骨粉填充乳突、鼓窦、上鼓室，可有效防止回缩袋的形成，且取材方便，能够保持良好的外耳道形态。

本手术操作中应注意，术前需认真阅读颞骨HRCT片，估计术后乳突腔大小， 以决定骨粉收集量；术腔填充的前提是彻底清除病灶， 消灭炎症气房， 以减少术后胆脂瘤复发的可能；骨粉一定要用颞肌筋膜完全覆盖，防止骨粉漏出；在彻底切除胆脂瘤病灶的前提下保留外耳道后壁骨质，利于外耳道形态的恢复。本术式主要适用于板障型或硬化型乳突以及中等大小容积的气化型乳突，且无鼓室成形术条件的胆脂瘤中耳炎患者；对于巨大的乳突根治术腔，无法保留骨性外耳道后壁而切除者，可采用自体骨粉+颞肌瓣填充乳突腔，但有研究随访发现重建后的外耳道后壁会出现局部塌陷，推测为肌瓣坏死、收缩所致[5]，因此对巨大的乳突根治术腔需进一步探讨更合适的处理措施。本组病例在传统乳突根治术的基础上进行了改进，简化了手术操作复杂程度，缩短了手术时间，显著缩短了术后愈合时间，近期效果满意，但其远期效果尚待进一步观察。

4 参考文献

1 刘阳，孙建军.乳突与鼓室成形手术分类[J].听力学及言语疾病杂志，2005,13:288.

2 刘阳，孙建军，林勇生.保留骨桥的乳突鼓室成形术(IBM)远期疗效及相关技术再探讨[J].中华耳科学杂志，2007,5:148.

3 舒敏,金晓杰.乳突术腔的填充[J].听力学及言语疾病杂志，2009,17:404.

4 Hinohira Y，Yanagihara N，Gyo K．Surgical treatment of retraction pocket with bone pate：geutum plasty for choLesteatoma[J]．Otolaryngol Head Neck Surg,2005，133：625．

5 Mokbel KM,Khafagy YW.Single flap with three pedicles,bone paté and split-thickness skin graft for immediate mastoid obliteration after canal wall down mastoidectomy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2012,269:2 037.