解怡洁，张 媛综述，蒋琪霞审校

综述

含银敷料在伤口治疗中的作用研究进展

解怡洁，张 媛综述，蒋琪霞审校

含银敷料是广谱抗菌作用的伤口敷料，其主要成分是银离子或银纳米粒子，通过干扰微生物呼吸链，损伤微生物的细胞膜，抑制基因的复制、转录、翻译，从而对各种微生物产生杀伤力，近年来被广泛应用于各类感染伤口。通过特殊工艺将银与新型敷料相结合制成的含银敷料能够持续而有效的控制伤口微环境中的微生物负荷，从而促进伤口的愈合。

银;敷料;抗菌;伤口治疗

0 引 言

含银敷料是一种新型的伤口敷料，目前广泛应用于各类难治性伤口。研究认为，造成伤口延期或不愈合的原因主要包括伤口感染及细菌定植，而且由于伤口处有坏死组织覆盖、局部血液供应不良、全身运用的抗生素很难在伤口局部达到有效抗菌浓度。英国国家药典(British National Formulary，BNF)指出对于局限于伤口周围的局部感染，只需局部运用抗菌敷料，而无需全身抗菌治疗。含银敷料作为目前公认有效的广谱型抗菌敷料逐渐被关注。现将其在伤口治疗中的分类、作用机制及其最新研究进展综述如下。

1 含银敷料的分类

银可以以不同的形式存在，如含银的无机化合物、银纳米粒子或纳米晶体的银金属粒子等，构成不同种类的含银敷料，并通过不同的机制发挥作用。根据其作用方式，可以将目前临床上广泛应用的含银敷料分为4大类:①主要通过向伤口释放纳米晶体银粒子而发挥作用的敷料。代表产品为爱银康纳米银离子敷料(爱银康)，此类敷料由3层镶嵌有纳米晶体银粒子(直径＜20 nm)的聚乙烯筛网及2层人造涤纶构成，通过持续向伤口释放大量的纳米晶体银，从而发挥持续而强大的抗菌作用。②通过将伤口渗液及伤口的微生物吸收进敷料中而发挥作用的产品，代表产品为亲水纤维含银敷料(爱康肤银)，这种敷料中含有特殊的亲水纤维，可以通过与伤口渗液中的阳离子结合而吸收伤口渗液，同时释放出银离子杀灭各种病原体，并通过移除敷料而去除。③兼具上述2类产品特性的敷料，代表产品为泡沫敷料(康乐保泡沫)，这是一种能够释放银离子的泡沫银敷料。④直接向伤口释放银化合物而非银离子的敷料，如脂质水胶体磺胺嘧啶银(优拓)，其主要成分为由羧甲基纤维素构成的脂质水胶体、凡士林及磺胺嘧啶银及聚酯纤维网。

2 含银敷料的作用机制

含银敷料在伤口治疗中的作用主要依赖于银特有的抗菌能力。研究发现，银作为一种广谱的抗菌物质，只有处于其可溶性形式时，才具有其生物学效应。银的可溶性形式主要包括Ag+或者Ag0，Ag+是银的离子形式，主要存在于硝酸银、磺胺嘧啶银及其他形式的银化合物中。而Ag0则指的是不带电荷的金属银，本身不具有抗菌活性，但在银的纳米晶体中，通过与Ag+构成特殊Ag+/Ag0化合物而发挥作用［1］。银可通过干扰呼吸链中的细胞色素，阻断微生物的呼吸链。同时，改变细胞膜电位，损伤微生物细胞膜功能。此外，还可与微生物的RNA与DNA结合，抑制微生物细胞内正常的复制、转录、翻译的执行［1］，从而对包括细菌、病毒、真菌以及原生动物在内的各种微生物产生强大的杀伤作用。早期含银伤口治疗产品如硝酸银溶液、磺胺嘧啶银软膏等存在着作用时间短等缺点。银通过与敷料结合能显著延长作用时间，减少伤口换药的次数。

3 含银敷料在伤口治疗中的应用

含银敷料具有抗菌性能，阻碍包括细菌、真菌在内的各类微生物与宿主细胞竞争氧气与养分，抑制代谢毒素的产生、下调生长因子表达及局部抗炎作用，有效控制伤口环境中微生物的生长，从而显著改善伤口的愈合。近年来，各种含银敷料被广泛引用于各类急慢性伤口的治疗。

3.1 烧伤伤口 烧伤患者常因伤口组织破坏及无血管焦痂的形成，为微生物繁殖提供了合适的场所。因此，烧伤伤口极易发生含有多重耐药菌株的微生物感染及定植，并可能进一步发展为毒血症。目前研究认为，烧伤伤口的感染是造成烧伤患者死亡的首要因素，采用含银敷料能控制烧伤伤口的感染，进一步改善烧伤患者的预后。目前各种含银敷料被广泛应用于烧伤患者伤口的治疗。在烧伤患者的伤口治疗中爱银康纳米银离子敷料是有效且安全的，在一项单中心，非盲的前瞻性试验及另一项最新研究中得到了证实［2－3］。也有文献提及在Ⅱ度烧伤患者中应用脂质水胶体磺胺嘧啶银敷料可加快烧伤伤口的上皮化，减少敷料更换过程中的出血与疼痛，并显著改善其预后［4－5］。而对于伤口疼痛的患者，在一项针对Ⅱ度烧伤患者的随机对照、前瞻性研究发现［6］亲水纤维含银敷料由于含有特殊的亲水纤维，较磺胺嘧啶银显著降低患者伤口的疼痛，并减少了敷料更换的次数，证实其更适合用于烧伤伤口的治疗［7］。

3.2 慢性伤口 慢性伤口是由于各种原因引起伤口处愈合过程减缓或中断。坏死或失活组织的存在，肉芽组织无法形成，反复的伤口开裂，伤口尺寸的增大及伤口血供的阻断都是慢性伤口形成的重要标志。国内有报道称初期选择现代抗感染性敷料，能有效的对伤口局部抗感染和引流［8］。研究发现，在慢性伤口中微生物的大量增殖，多耐药微生物的存在及细菌微菌落的形成是阻碍愈合的重要影响因素［9］，而微生物高负荷及组织损伤引起的炎症反应延长则是造成慢性伤口愈合延时的主要原因［9］，目前对于含银敷料在慢性伤口治疗中应用效果的研究主要集中在下肢溃疡、糖尿病足溃疡及压疮等疾病，其疗效尚在观察研究中。

3.2.1 下肢溃疡 一项针对下肢静脉溃疡的研究认为［10］，纳米晶体银敷料能够控制伤口的细菌负荷并抑制局部炎症，从而促进伤口的愈合。来自英国临床知识总结的指南则认为在治疗下肢溃疡方面，相比于单纯的低粘着敷料，含银敷料具有更好的疗效［1］。有研究表明含银敷料在促进下肢溃疡的愈合较对照组无明显优势［11］。另一项针对各类含银敷料(包括亲水纤维含银敷料，爱银康纳米银离子敷料，脂质水胶体磺胺嘧啶银等)的非盲、随机对照研究也得出了类似的结论［12］。而1篇最新的系统综述及荟萃分析则认为，在促进下肢伤口及溃疡的愈合方面，含银敷料具有显著的短期疗效，长期疗效尚不清楚［13］。因此，目前对于含银敷料在下肢溃疡中的应用，仍存在较大的争议，特别是其远期疗效尚待研究。

3.2.2 糖尿病足溃疡 糖尿病足溃疡是糖尿病患者致残、致死的重要原因，严重威胁糖尿病患者的健康，降低其生存质量［14］。含银敷料被广泛应用于糖尿病足溃疡的治疗，但关于含银敷料在糖尿病足溃疡治疗中疗效的随机对照研究目前研究较少，一项针对1、2型糖尿病患者及非缺血性糖尿病足溃疡患者的多中心随机对照研究发现，应用亲水纤维含银敷料与藻酸钙敷料在促进伤口愈合方面无显著差异。目前糖尿病足国际工作组制定的指南也认为，没有证据证明应用含银敷料可促进糖尿病足溃疡的愈合［15］。

3.2.3 压疮 欧洲压疮顾问团及美国国家压疮顾问团联合制订的压疮治疗指南中指出［16］，对于已经发生感染、存在严重细菌定植及感染高危的压疮伤口，可考虑采用含银敷料以控制细菌负荷，从而促进伤口的愈合，但应避免长期使用含银敷料，一旦压疮伤口的感染被控制，应该立刻停用。

3.3 毒性表皮溶解症(toxic epidermal necrolysis，

TEN)TEN，也称Lyell综合征，是一种罕见的且严重的皮肤疾病，常由药物过敏引起。其发病特点是表皮细胞及角化细胞的大量坏死，从而导致全身大范围的表皮剥脱。TEN的死亡率高达30%～40%，而造成死亡的首要原因是由于皮肤屏障的大面积丧失而导致的细菌或真菌感染。因此，防止皮肤剥脱处的微生物感染对于TEN的治疗至关重要。而另一项小规模的研究则发现［17］，亲水纤维含银敷料能够降低TEN患者的疼痛同时减少敷料更换，是TEN治疗的一种理想方法，但含银敷料在TEN治疗中的有效性仍有待进一步研究。

4 含银敷料的不良反应

含银敷料具有良好的耐受性，很少出现严重的不良反应［18］，目前临床上常用的含银敷料产品潜在的不良反应主要包括银被机体吸收而导致的毒性反应以及耐药微生物的形成。

4.1 含银敷料的毒性 角蛋白细胞和成纤维细胞是构成伤口愈合的关键要素。在一项细胞培养的体外研究发现［19］含银敷料影响角蛋白细胞和成纤维细胞，从而阻碍伤口的愈合，产生持续的细胞毒性。但临床研究则认为［20］银对机体的毒性只发生在大面积(大于皮肤表面积的30%)或长时间(大于30 d)使用含银敷料的情况下。

4.2 耐药微生物的产生 有研究表明［21］银通过不同的机制对细菌产生杀伤作用，因此病原体很难对银产生耐药性。Percival等［22］分离了糖尿病足溃疡患者伤口的细菌后发现，银对于此伤口处的细菌耐药率仅为1.8%，且含银敷料对有耐药基因的细菌也能起到杀死的作用。但有研究提出［23］，低剂量的银反复作用于伤口也可能会产生耐药性，体外实验［24］也证明了类似现象的存在。

5 结 语

含银敷料由于其特有的杀菌及抗炎作用，广泛被运用于伤口治疗领域，目前临床应用的含银敷料主要包括爱银康纳米银离子敷料、亲水纤维含银敷料、泡沫敷料、脂质水胶体磺胺嘧啶银等。含银敷料具有耐受性好、不良反应小等优点，在烧伤伤口治疗方面，含银敷料发挥了有效的抗菌及促伤口愈合作用。在TEN的治疗领域，含银敷料也显示出了其有效性。而含银敷料对各种不同种类的慢性伤口的治疗作用则存在着一定的差异，因此对于此类伤口治疗中，含银敷料的使用，目前还存在着一些争议。虽然含银敷料在伤口治疗中应用普遍，但仍缺乏相关的基础临床研究及统一的评价标准，针对含银敷料，今后研究的重点在于继续通过大规模的临床研究，阐明其具体的作用特点及最合理的临床应用方式，从而使含银敷料在伤口治疗领域发挥更大的作用。

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Role of silver dressing in wound care

XIE Yi-jie1，ZHANG Yuan1reviewing，JIANG Qi-xia2checking
(1.Nursing School，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing210046，Jiangsu，China; 2.Outpatient Department，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

Silver dressing is a novel wound care material with a broad-spectrum antimicrobial effect.The major components of silver dressing are silver ions or silver nanocrystallines，which interfere with the cellular respiration chains，damage the cellular membrane，inhibit gene replication，transcription and translation，and thus exert a strong antimicrobial effect on various microorganisms.Silver dressing，which combines silver particles with novel dressing，can constantly and effectively control the microbial burden within the wound environment，and thus enhance wound healing.

Silver;Dressing;Antimicrobial;Wound care

R473.6

A

1008-8199(2012)08-0889-04

210046南京，南京中医药大学护理学院［解怡洁(护理学硕士研究生)、张 媛］;210002南京，南京军区南京总医院门诊部(蒋琪霞)

蒋琪霞，E－mail:liluxia@vip.sina.com

2011-12-14;

2012-01-17)

(责任编辑:缪 琴;英文编辑:罗永合)