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准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术矫正超高度近视

2012-12-09周继红郭秀花胡力中

眼科新进展 2012年6期
关键词:眼压上皮角膜

周继红 郭秀花 胡力中

准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis,LASEK)于1999 年由 Camellin[1]提出,从理论上降低了 PRK术后角膜上皮下雾状混浊(haze)、屈光回退及与LASIK相关的角膜瓣异常等并发症,为一些特殊人群,如角膜薄、近视度数高及从事特殊职业的患者提供了摘掉眼镜的选择。为探讨LASEK矫正超高度近视患者的临床效果,本研究对151例(302眼)超高度近视患者行LASEK的临床结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2009年12月在我院行LASEK手术的超高度近视患者151例(302眼),其中男 70例,女 81例;年龄 18~50(29.5±6.9)岁;屈光度:球镜-10.00~-16.00(-10.80±1.67)D,柱镜-0.50~-5.75 D。根据近视程度进行分组:Ⅰ组(-10.00~-12.00 D)174眼,Ⅱ组(-12.25~-16.00 D)128眼。随访时间>12个月,资料完整者入选。

1.2 术前检查 术前检查内容包括裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、散瞳验光、裂隙灯显微镜、间接眼底镜、眼压、角膜厚度、角膜地形图等检查,如有视网膜裂孔伴浅脱离者行眼底激光治疗,复查4~8周后手术。

1.3 手术方法 常规消毒铺巾,4 g·L-1盐酸奥布卡因滴眼液滴眼行表面麻醉,放置酒精贮环,注入体积分数20%乙醇12~25(13.8±5.5)s,8~10℃BSS液彻底冲洗结膜囊,使用上皮锄分离上皮形成上皮瓣,将蒂置于12点钟位处,干燥角膜床,整理上皮瓣边缘,使用日本NIDEK EC-5000型准分子激光机治疗,切削深度105.0~180.6(145.1±19.4)μm。切削完毕后用低温BSS液冲洗,将上皮瓣复位,整理上皮瓣边缘,干燥表面水分,配戴硅水凝胶角膜接触镜。

1.4 术后处理 术毕即刻使用普拉洛芬眼液滴眼1次及激素类眼液滴眼4次,当天开放点眼,以恢复角膜上皮功能,并嘱咐患者尽量睁眼,配戴深色墨镜。5~7 d视情况摘掉角膜接触镜,如角膜上皮仍小片混浊水肿,延迟3~5 d摘镜。术后1周使用1 g·L-1氟米龙滴眼液滴眼,每日4~6次,逐渐递减至术后6~8个月停药。术后每2~3周监测眼压,直至停用激素类眼液2~3个月。眼压升高者使用降眼压眼药,如贝他根、派立明、阿法根、苏为坦等,并根据患者对药物的敏感性调整用药。观察内容包括术后眼部反应、角膜愈合、视力、等效球镜、haze、眼压等情况。

1.5 术后眼部反应 根据患者术后第1天眼部反应进行分级:轻度:眼睑无明显水肿,睁眼自如,无流泪;中度:眼睑水肿轻,睁眼费力,轻微流泪;重度:眼睑水肿明显,不能睁眼,流泪明显。

1.6 Haze Haze 按照 Fantes(1990)标准分级[2]:0级:角膜透明,未见任何混浊;Ⅰ级:角膜轻度混浊,虹膜纹理清晰;Ⅱ级:角膜混浊明显,虹膜纹理模糊;Ⅲ级:角膜混浊,不见虹膜纹理。

1.7 统计学分析 使用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析,采用两独立样本非参数检验分析术后眼部反应及摘镜时间,多个样本率比较的χ2检验分析2组术后UCVA、haze及眼压差异,采用两样本均数比较的t检验分析2组术后残留等效球镜度数差异,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后眼部反应及角膜愈合情况 术后眼部反应:Ⅰ组:轻度 156眼(89.66%),中度 16眼(9.20%),重度 2眼(1.14%);Ⅱ组:轻度 114眼(89.06%),中 度 12眼 (9.38%),重 度 2眼(1.56%);2组差异无统计学意义(Z=-0.175,P=0.861)。术后摘镜时间:Ⅰ组:5 d摘镜 56眼(32.18%),7 d摘镜 113 眼(64.94%),10 d摘镜 5眼(2.88%);Ⅱ组:5 d摘镜41眼(32.03%),7 d摘镜84眼(65.63%),10 d摘镜3眼(2.34%),2组差异无统计学意义(Z=-0.038,P=0.970)。

2.2 术后视力 术后3个月,UCVA≥0.5者,Ⅰ组136眼(78.2%),Ⅱ组120眼(93.8%),差异有显著统计学意义(χ2=13.881,P=0.000);UCVA≥1.0者,Ⅰ组107眼(61.5%),Ⅱ组60眼(46.9%),差异有统计学意义(χ2=6.376,P=0.012)。术后6个月,UCVA≥0.5者,Ⅰ组172眼(98.9%),Ⅱ组114眼(89.1%),差异有显著统计学意义(χ2=11.784,P=0.001);UCVA≥1.0者,Ⅰ组137眼(78.7%),Ⅱ组57眼(44.5%),差异有显著统计学意义(χ2=37.558,P=0.000)。术后12个月,UCVA≥0.5者,Ⅰ组161眼(92.5%),Ⅱ组116眼(90.6%),差异无统计学意义(χ2=0.352,P=0.553);UCVA ≥1.0者,Ⅰ组148眼(85.1%),Ⅱ组70眼(54.7%),差异有显著统计学意义(χ2=33.878,P=0.000)。

2.3 术后等效球镜 术后3个月,Ⅰ组等效球镜为(-0.28±1.09)D,Ⅱ组为(-0.77±1.11)D,差异有统计学意义(t=12.341,P<0.05);术后6个月,Ⅰ组等效球镜为(-0.37±0.98)D,Ⅱ组为(-0.64±0.93)D,差异有统计学意义(t=8.383,P<0.05);术后12个月,Ⅰ组等效球镜为(-0.89±1.19)D,Ⅱ组为(-1.72±1.28)D,差异有显著统计学意义(t=16.542,P<0.01)。

2.4 术后眼压 Ⅰ组眼压升高需药物控制者36眼(20.7%),Ⅱ组眼压升高需药物控制者 37眼(28.9%),差异无统计学意义(χ2=2.716,P=0.099)。2组均无激素性青光眼发生。

2.5 Haze Haze在 0.5 ~Ⅰ级者Ⅰ组5 眼(2.9%),Ⅱ组6眼(4.7%),差异无统计学意义(χ2=0.691,P=0.406)。经3~6个月治疗均低于0.5级。

3 讨论

LASEK手术的开展已有10余年的历史,国内外学者均围绕减轻术后眼部反应、减少haze形成、降低屈光回退、控制眼压等方面不断地探索研究。

3.1 术后眼部反应的控制 为了制作及维持一个高活性的角膜瓣,必须注意以下事项:(1)术中控制体积分数20%乙醇的浸泡时间,不追求过短的时间,但亦不可以过长,一般在12~20 s内。若浸泡时间过短,术者不宜分离上皮瓣,造成机械损伤;若浸泡时间过长,角膜的上皮化学损伤严重,上皮活性差,丧失其屏障作用。(2)术后即刻使用激素类眼液冲击治疗,恢复处于休克状态的角膜上皮功能;(3)配戴高透氧性的硅水凝胶角膜接触镜,可以维持角膜上皮高活性[3];(4)嘱咐患者术后1~3 d内在较暗的环境中尽量睁眼,而非闭眼休息,以促进角膜上皮通过角膜接触镜进行呼吸。

3.2 LASEK手术的可预测性 本组资料术后观察发现,早期UCVAⅠ组较Ⅱ组恢复快。12个月时,UCVA≥0.5者,两组间差异无统计学意义,均可以达到摘镜的目的,或减少对眼镜的依赖,提高生活质量;而UCVA≥1.0者,两组间差异有显著统计学意义,-10.00~-12.00 D患者术后视力预测性高,而高于-12.00 D以上患者的预测性明显降低,术前要向患者讲明,降低其期望值。术后屈光状态12个月与3个月时相比表现为屈光回退,Ⅰ组较Ⅱ组回退数量及程度有明显差别,Ⅰ组预测性较强,患者满意度高。

3.3 术后haze 本组病例均为超高度近视患者,haze发生率较低,两组无明显差异,故屈光回退不仅与haze有关,也与角膜生物力学的改变有关。很多研究显示使用丝裂霉素C可以减少haze形成[4-5]。本组患者虽未使用丝裂霉素C,haze发生率也不高。术后早期(约3个月)激素类眼液的规律性使用是有效控制haze形成的最佳方法之一,复查时根据角膜反应调整激素的用量也是关键。毕竟糖皮质激素类眼液可诱发激素性高眼压,故研究开发更安全有效的药物意义重大,如免疫抑制剂、非甾体类药物及血清类制剂等,使得不能使用激素的患者同样可以避免haze的形成,使LASEK手术更安全。

3.4 术后眼压的观察 采用GAT压平眼压计观察眼压,两组患者对激素性药物的敏感性较高,部分患者表现为眼压增高,需要使用降眼压眼液。由于本组患者近视度数高,角膜切削量大,术后眼压测量明显下降,而实际眼压并没有下降,因使用激素类眼药,眼压反而升高,故术后正确测量及评估眼压极其关键。首先,选择合适的眼压测量方法,如Goldmann压平眼压计、Tono-pen压平眼压计或动态轮廓眼压计等。Goldmann压平眼压计是目前国际公认的测量眼压的金标准,但也有一定的局限性,它是以中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)为参数进行校准的,当CCT接近520 μm时测量精确,而LASEK术后角膜变薄,测量结果受影响。Tono-pen与Goldmann压平眼压计的测量一致性,各家报道不一,多数学者认为其间有相关性,Minckler等[6]、Frenkel等[7]将两者进行比较,在4~30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)时有较好的相关性,31~45 mmHg时两者无相关性;Boothe等[8]研究显示Tono-pen压平眼压计具有低眼压水平(<9 mmHg)时过高估计眼压,高眼压水平(>30 mmHg)时过低估计眼压的趋势;晏晓明等[9]认为其适宜的测量范围在9~30 mmHg。近年出现的动态轮廓眼压计为压力传感器测量眼压,几乎不受CCT的影响,Doyle等[10]研究发现当 CCT<500 μm时动态轮廓眼压计较Goldmann压平眼压计测量值更真实,LASIK导致角膜结构的变化可影响Goldmann压平眼压计,但不影响动态轮廓眼压计,因此动态轮廓眼压计更适用于角膜屈光手术后的眼压测量。一些学者对角膜前表面曲率对眼压的影响进行了研究,Mark等[11]研究表明,角膜曲率增加1 D,眼压增加0.05 kPa;张晓锋等[12]研究显示其两者正相关,即角膜曲率降低,眼压降低,但相关系数仅为0.188。评价LASEK术后眼压尚无理想的校正公式,晏晓明等[13]认为现行最好的方法是重视术前眼压的获取,最好采用Goldmann压平眼压计、动态轮廓眼压计或Tono-pen压平眼压计测量眼压,术后1~2周建立新的眼压资料,将术前与术后眼压测量差值作为该患者的校正值,术后眼压与校正值的和为患者实际眼压较为客观。PRK术后糖皮质激素诱导的青光眼发生率为0.14%[14],术后应长期观察眼压,以防止青光眼的漏诊。

综上所述,LASEK矫正-10.00~-12.00 D超高度近视患者预测性较高,而-12.25~-16.00 D的患者预测性降低,但明显降低术后屈光度,90.6%患者术后12个月时可以获得≥0.5的UCVA,明显降低对眼镜的依赖,且未见严重haze及激素性青光眼等并发症的发生,故LASEK可用于矫正超高度近视,但因使用激素时间长,务必嘱咐患者按要求用药及按时复查,这是提高术后效果及减少并发症的唯一方法。

1 Camellin M.Laser epithelial keratomileusis for myopia[J].J Refract Surg,2003,19(6):666-670.

2 陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学[M].北京:科学技术文献出版社,1999:109.

3 吴 莹,瞿小妹,周行涛,戴锦晖,褚仁远.硅水凝胶角膜接触镜在乙醇法-和机械法-激光上皮下角膜磨镶术术后的应用[J].眼视光学杂志,2006,8(5):296-298.

4 Argento C,Cosentino MJ,Ganly M.Comparison of laser epithelial keratomileusis with and without the use of mitomycin C[J].J Refract Surg,2006,22(8):782-786.

5 Gambato C,Ghirlando A,Moretto E,Busato F,Midena E.Mitomycin cmodulation of corneal wound healing after photorefractive keratectomy in highly myopic eyes[J].Ophthalmology,2005,112(2):208-218.

6 Minckler DS,Baerveldt G,Hener DK,Quillen-Thomas B,Walonker AF,Weiner J.Clinical evaluation of the Oculab Tono-pen[J].Am J Ophthalmol,1987,104(2):168-173

7 Frenkel RE,Hong YJ,Shin DH.Comparison of the Tono-pen to the Goldmann applanation tonometer[J].Arch Ophthalmol,1988,106(6):750-753

8 Boothe WA,Lee DA,Panek WC,Pettit TH.The Tono-pen:A manometric and clinical study[J].Arch Ophthalmol,1988,106(9):1214-1217.

9 晏晓明,李海丽,王 捷.三种眼压计在准分子激光原位角膜磨镶术后的应用比较[J].中国实用眼科杂志,2005,23(6):612-615.

10 Doyle A,Lachkar Y.Comparison of dynamic contour tonometry with goldmann applanation tonometry over a wide range of central corneal thickness[J].J Glaucoma,2005,14(4):288-292.

11 Mark HH.Corneal curvature in applanation tonometry[J].Am J Ophthalmol,1973,76(2):223-224.

12张晓锋,潘承思,李龙标,丁 洁.影响准分子激光屈光性角膜切削术后眼压的因素[J].中华眼科杂志,1998,34(5):385-387.

13晏晓明.重视准分子激光角膜屈光手术后青光眼的诊断[J].中华眼科杂志,2007,43(1):7-9.

14 Kim JH,Sah WJ,Hahn TW,Lee YC.Some problems after corneal photorefractive keratectomy[J].J Refract Surg,1994,10(2 suppl):s226-230.

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