丁士林 黄菊花 朱作林 应慧云 陈志恒

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭在临床极为常见。近年来双水平气道正压通气(PiPAP)越来越多地应用于临床，为纠正COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭提供了一种有效方法。我科自2009年5月至2010年5月对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用双水平正压通气，取得了较好疗效，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月至2010年5月入组的45例患者，均符合2007年中华医学会呼吸病分会制定的COPD急性加重期诊断标准和Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准。采用无创机械通气治疗组23例患者，男12例，女11例，年龄61～83岁。对照组22例中，男性12例，女性10例，年龄62～85岁。45例患者临床特征及资料差异无统计学意义(P＞0.05)。所用呼吸机为美国伟康公司生产的Synchrony型呼吸机，面罩为随机自带，硅胶膜鼻面罩。

1.2 治疗方法 两组均给予正规抗感染、止咳、平喘、纠正酸碱平衡电解质紊乱及营养支持对症治疗。治疗组在正规治疗基础上，同时加用(BiPAP)无创呼吸机治疗。参数设置:工作模式S/T，吸气压(IPAP)，开始为5 cmH2O，氧流量为3～8 L/min。根据血气分析，氧饱和度及患者的舒适度来调节IPAP，逐渐增加到15 cmH2O左右，呼气正压调节在3 cmH2O左右，呼吸频率调节在12～16次/min，通气2～3次/d，3～7 h/次，持续2～7 d。待病情改善后，调整呼吸机参数，缩短机械通气治疗时间，直至完全撤机。对照组常规治疗的同时，预低流量吸氧及呼吸兴奋剂维持治疗。

1.3 观察指标 观察治疗前后两组患者心率、血气分析指标变化情况。

表1 两组5 h前后心率及血气变化(±s)

表1 两组5 h前后心率及血气变化(±s)

注:与同组治疗前比较P＜0.01，与对照组治疗后比较P＜0.05

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2 结果

治疗组23例均采用鼻面罩双水平正压通气无创呼吸机治疗，22例耐受性较好，1例因耐受不良，改用气管插管上有创呼吸机治疗。耐受性较好的患者中，治疗5 h后心率、血气分析pH、PaO2、PaCO2均有明显改善(P＜0.01);与对照组相比，上述指标改善明显(P＜0.01)，两组治疗前后心率及血气分析变化，见表1。

3 讨论

COPD合并呼吸衰竭是临床上的常见病，多发病，随病情的发展可逐渐出现低氧血症，二氧化碳潴留，其晚期或在严重感染时PaO2进一步下降，PaCO2进一步升高，并出现意识障碍，如不及时治疗则危及生命。机械通气治疗是有效的治疗方法之一，而有创机械通气治疗气管插管或气管切开患者痛苦大，并发症多，易引起院内感染，住院时间长，经济费用高，因此制约了临床应用［1］。近年来临床研究显示，无创机械通气在AECOPD发生Ⅱ型呼衰的救治方面已取得了肯定的疗效，可降低急性发病期病死率及插管率并发症少，是一项重要的常规治疗方法［2］。本组资料显示，23例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用BiPAP呼吸机治疗能较快升高PaO2、pH、并使PaCO2明显下降，临床症状明显减轻，患者比较差异有统计学意义。说明BiPAP呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是一种简单易行切实有效的方法。BiPAP呼吸机治疗时连接简单、快捷，患者易予接受有利病情观察。另外，无创正压通气可减少回心血量，减轻心脏前后负荷，减轻肺水肿，使心肌供氧增加，从而改善心功能。BiPAP是目前临床常用的呼吸机，本组资料均选用S/T模式，它主要是PSV加PEEP，当患者吸气提供较高的吸气正压，当患者呼气时，在呼气末提供较低的正压。无创正压一方面通过IPAP克服气道阻力，另一方面通过EPAP拮抗PEEPi，减少呼吸功消耗，改善末梢小气道开放，改善氧合，从而达到纠正缺氧及二氧化碳潴留的目的［3］。改善酸碱平衡及内环境紊乱，减轻呼吸困难，使血流动力学稳定。

BiPAP无创呼吸机优点在于无人工气道及其相关并发症，呼吸机肺炎发生率低，减少了多脏器功能衰竭的发生［4］。能进行正常的进食说话，对循环系统影响小，可间断或长期使用，其不足之处痰液引流效果不稳定，面罩使面部受压，面罩漏气及胃肠胀气等。对于下列情况者:①气道分泌物多或排痰障碍。②严重感染。③极度紧张。④严重低氧血症(PaO2＜45 mmHhg)，严重酸中毒(pH≤7.2)。⑤近期上腹部手术后。⑥严重肥胖。⑦上气道机械阻塞等相对禁忌证患者应权衡利弊，综合考虑是否应用无创正压通气［5］。

本组病例使用经验:①尽量用于COPD并发Ⅱ型呼衰竭的治疗，能有效纠正低氧血症，改善二氧化碳潴留。②面罩大小及松紧适度，以增加舒适感，利于患者耐受。③ IPAP应用8～10 cmH2O压力逐渐上调，使患者适应，EPAP不宜过大，不超过6 cmH2O为宜，过高增加气压伤，减少回心血量以及二氧化碳潴留。④注意气道湿化，指导患者间断咳痰，必要时吸痰，尽量用鼻呼吸，减少吞咽，防止腹胀。⑤注意病情变化，BiPAP呼吸机不能取代有创机械通气，当患者意识障碍加深，自主呼吸减弱，气道分泌物增加，BiPAP呼吸机治疗无效，病情进一步恶化时，应改用气管插管或切开行有创机械通气。

［1］谢诤，赵洪达，江莲.NiPPV治疗AECOPD呼吸衰竭伴意识障碍的临床分析.临床肺科杂志，2010，15(2):249-250.

［2］慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组.早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病，急性加重期患者的多中性随机对照研究 .中华结核和呼吸杂志，2005，28(10):680-684.

［4］徐迎春，王婵.BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床观察.中国现代医药杂志，2008，10(3):101-102.

［4］蔡毅峰，陈楚芬，郑锐林，等.低压力水平BiPAP治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭研究.中外医药研究，2009，7(6):14-15.

［5］黎毅敏，罗群.无创正压通气在危重症患者中的应用.中华结核和呼吸杂志，2007，30(10):726-729.