贾欣永 董海燕 李国栋 庞秋萍 郭荣

内镜下黏膜切除术的最常见并发症之一是术后迟发性出血，为降低术后出血发生，我们对2009年11月至2011年9月对胃及食道黏膜切除的30例患者手术创面进行局部喷洒凝血酶和硫糖铝混悬凝胶剂混合液对比应用，并对止血效果及安全性进行了临床应用观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻、对照，按患者就诊顺序分为药物组和对照组。年龄23～75岁;无出血性疾病;术前肝肾功能正常及凝血功能正常，血小板计数在75×109/L以上。分为两组，喷洒药物组和未喷洒药物的对照组，黏膜切除病变创面直径＜4 cm。

1.2 用药方法 胃镜下切除病灶并止血，观察创面无活动性出血后，局部喷洒凝血酶1000u+硫糖铝混悬凝胶剂1 g+2 ml0.9%生理盐水，药物将创面完全覆盖。

1.3 治疗方法及有效性评价 术后常规应用抗生素或PPI制剂，并口服凝血酶硫糖铝混悬凝胶剂混合液，2次/d。疗效评定采用四级评分法，即显效:完全不出血;有效:有一次黑便;基本有效:有两次以上黑便(不需内镜下或其他方法止血);无效:出血量多，需内镜或手术止血处理。

1.4 安全性指标 术前及术后检查凝血指标(凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原)及血常规、肝肾功能。观察不良反应(过敏、头痛、恶心及皮疹等)及术后并发症。

2 结果

表1 两组患者术前、后实验室数据比较

表2 两组预防出血效果比较

药物组19例，对照组11例，两组患者在年龄、性别、病情方面均无差异，且两组术前及术后红细胞、血红蛋白、血小板计数相比，差异均无统计学意义。但药物组预防出血的效果明显好于对照组(显效+有效分别为19/19，11/9，有效率分别为100%和81.8%)差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

3 讨论

近几年消化道内镜下黏膜切除术成为了热点，被消化内镜医师大量开展，术后发生迟发性出血是最常见的，也是最重要的并发症之一，大部分病例发生术后24 h以内［1］。在Manner等［2］报道了一项关于早期胃癌行ESD的研究，术后迟发出血主要发生在ESD术后12 h内［3］，发生率为6.5%。因此减少避免术后迟发性出血中至关重要。硫糖铝混悬凝胶摄人后附着黏膜表面，增加黏膜面非流动层厚度及粘液凝胶体的粘性和疏水性以及改善黏膜表面层活性磷脂屏障的保护作用。有报道硫糖铝与溃疡基底部亲和力为正常黏膜的6倍，在溃疡基底部吸附变性蛋白，形成保护性屏障，隔绝胃腔内酸、胃蛋白酶等对溃疡面的直接侵蚀［4］。并且我们所用硫糖铝混悬凝胶剂这种新剂型，凝胶体系中分子以立体网状缔结，形成独特双八面体结构，水分还可渗透入结构层隙间，粘性更强，附着时间更长［5，6］。

凝血酶是一种速效局部止血药，药物作用原理是促使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，应用于创口，使血液凝固而止血，一经与出血部位创面接触立即形成凝固膜而迅速达到止血效果。另外凝血酶还有促进上皮细胞生长，加速创面愈台的作用。凝血酶在凝血过程中的机制如下，血液凝固大致可分为三个阶段:第一阶段为凝血活酶形成，第二阶段为凝血酶形成期，第三阶段为纤维蛋白形成，从以上三个阶段可知凝血酶直接作用于纤维蛋白原使之转变为纤维蛋白，从而使出血部位血液凝固，形成血凝块堵塞出血点，而达到止血的目的［7］。并且具有制酸剂中和胃酸后服用或与阿拉伯胶、明胶、果糖胶、蜂蜜等配制成乳胶状溶液提高消化道出血的止血效果的特性，对全身生理、生化代谢无影响。

硫糖铝混悬凝胶剂及凝血酶分别应用于各种内镜检查及手术中止血的效果已有报道［7-10］，本研究将凝血酶与硫糖铝混悬凝胶剂混合用于消化内镜黏膜切除术后创面止血，观察其有效性及安全性，后者利用其结构特性很好的吸附后者，特异性附着于创面，使局部凝血药物浓度更高，作用时间更长，更好的起到止血作用。本研究结果表明在切除创面喷洒后，起到更有效地止血作用，有效避免术后迟发性出血。

［1］姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术，上海:复旦大学出版社，2009:4.

［2］Manner H，Rabenstein T，May A，et al.Long-term results of endoscopic resection in early gastric cancer:the Western experience.The American Journal of Gastroenterology，2009，104(3):566-573.

［3］Fujishiro M，Yahagi N，Nakamura M，et al.Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumours:endoscopic submucosal dissection with a mixture of high-molecular-weight hyaluronic acid，glycerin，and sugar.Gastrointest Endosc，2006，63(2):243-9.

［4］李健，唐芙爱.胃粘膜保护剂的临床应用评价.中国医院用药评价与分析，2003，3(3):133-137

［5］Rossi S，et al.Rheological study of sucralfate humid gel:a contribution to the comprehension of its stability properties.European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics，1992，38:78-81.

［6］D.VAIRA，et al.Gastric retention of sucralfate gel and suspension in upper gastrointestinal diseases.Alimentary Pharmacology＆Therapeutics，1993，7(5):531-535.

［7］刘隽，李诚，张俊美，等.硫糖铝对上消化道黏膜涂抹的研究.中华消化杂志，2008，28(11):776-777.

［8］张春红，李隆文.糖铝口服混悬液治疗上消化道异物取出术后黏膜损伤50 例，广东医学，2007，28(4):644-645.

［9］吴奇明.凝血酶在急性上消化道出血行急诊胃镜中的应用探讨，现代消化及介入诊疗杂志，1999，4(1):41.

［10］张淑兰.胃镜下凝血酶治疗上消化道出血30例，中国临床医菊研究杂志，2008，195:63-64.