管笑丹

近年来，随着我国冠心患者群的不断增长及介入治疗技术的不断发展，行冠心病介入治疗的患者呈逐年增长的趋势，一方面，冠心病患者的死亡率、致残率得到了明显下降，而另一方面，造影剂肾病的人数也逐年递增，是医源性肾衰竭的一个重要原因，大量的临床试验证据表明，与静脉内应用造影剂相比较，动脉内应用造影剂发生CIN的风险更高。在使用造影剂的所有人群中，CIN的发病率为1% ～6%，而在肾功能不全患者中甚至高达40% ～50%［1］，并且可以导致近期和远期不良临床事件的增加［2，3］。为进一步探讨介入治疗时他汀类药物对肾脏保护的作用，本文进行了前瞻性、单盲、随机对照研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年2月1日至2012年1月30日在我院心内科接受选择性冠状动脉造影或经皮冠状动脉支架植入术的患者76例，男38例，女38例。入选标准:具有介入指征的患者。排除标准:急性心肌梗死、慢性肾功能不全(血肌酐＞130 μmol/L)、1个月内使用过造影剂、左室射血分数＜30%、对碘制剂过敏、急慢性感染、凝血功能障碍的患者。

1.2 实验分组 将入选患者随机分为阿托伐他汀治疗组合对照组。每组38例。他汀组于介入治疗前48～72 h开始每晚顿服阿托伐他汀40 mg，对照组未服用阿托伐他汀及其他调脂类药物。所有患者造影前6 h和造影后12 h连续应用静脉等渗生理盐水水化。以碘海醇为造影剂，各患者的造影剂用量不尽相同。

1.3 观察指标 两组患者分别于规定时间取肘静脉血，测定术前24 h、术后24 h和72 h的空腹血清肌酐，以及术前24 h、术后24 h的超敏C-反应蛋白。肌酐清除率(Ccr)(ml/min)=［(140-年龄)×体重］/(72×Scr)，女性乘以0.85。

1.4 造影剂肾病的诊断标准 造影剂肾病指使用造影剂48 h内，排除其他导致肾功能恶化的原因，Scr升高超过44.2μmol/L或较造影前的基础水平升高超过25%［3］。

1.5 统计学方法 运用SPSS 17.0统计软件分析资料，各连续变量指标以表示，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料 他汀组于对照组比较，两组患者的年龄、性别构成比、既往冠脉植入支架情况、基础疾病(高血压、糖尿病)、ACEI/ARB类药物的应用情况、术中造影剂用量等方面的差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者基本资料的比较

2.2 他汀组及对照组各项指标的比较 两组患者术后24 h肌酐及尿素水平较术前均有所升高，术后72 h肌酐基本恢复至术前水平。但上述所有变化均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后C反应蛋白均较术前升高，对照组较他汀组升高明显，有统计学差异(P＜0.05)。对照组中有5例发生造影剂肾病，发生率(13.15%)高于他汀组1例发生造影剂肾病，发生率(2.63%)(P＜0.05)。

表2 两组患者造影前后肾功能及C反应蛋白的比较(±s)

表2 两组患者造影前后肾功能及C反应蛋白的比较(±s)

?

续表2 两组患者造影前后肾功能及C反应蛋白的比较(±s)

续表2 两组患者造影前后肾功能及C反应蛋白的比较(±s)

?

3 讨论

目前，造影剂引起的肾功能衰竭的发病机制仍不十分清楚，目前认为的主要机制是:①肾血流动力学改变:造影剂可能引起肾脏内血管舒缩因子的失衡，由于肾脏自身的血供特点，外髓深部需氧量高又远离肾髓质血液供给的血管，从而导致了改部位的缺血［4］。造影剂引起的肾血流影响可能呈双向性，注射造影剂后血液出现重新分布，使流向肾髓质血流量明显减少，肾髓质的缺氧导致了组织的缺血性损伤或细胞坏死［5］。②造影剂对肾小管的直接毒性损伤:动物实验表明，造影剂可显著降低肾小管细胞的生物活性，增加氧自由基的产生，降低抗氧化酶和过氧化物激化酶的活性，同时其脂质过氧化反应也可显著增加［6］。因而造成肾小管的损伤。③造影剂引起肾小管堵塞［6］。

C反应蛋白是一种主要由肝脏合成的蛋白质，正常人血清中含量极微，当有急性炎症、创伤和冠心病时C反应蛋白会升高［7］。且其变化不受患者的个体差异、机体状态和治疗药物的影响［8］。本研究通过同时检测术前术后C反应蛋白水平，旨在评价应用造影剂前后肾脏损伤的反应程度。

本研究结束后分析结果，提示他汀类药物对于应用造影剂后的肾脏具有保护作用，分析原因可能与他汀类药物稳定易损斑块，稳定内皮功能，抑制中性粒细胞等抗炎、抗氧化作用相关。目前已有部分数据证实，他汀类药物在预防CIN中可能具有一定的作用［9］。同时，慢性肾功能损伤患者在接受造影剂前后，使用他汀类药物同样可以减少CIN的发生［10］。本实验所得出的结论与之相符，更进一步支持他汀类药物对于造影剂所造成的肾脏损害有保护作用，但限于病例数偏少，不能完全除外偏移的因素对结果的影响，尚需大规模双盲对照实验进一步确证。

［1］Waybill M M.Waybill P N.Comtrast media-induced nephrotoxicity:identification of patients at risk and algorithms for prevention.J Vasc Interv Radiol，2001，12(1):3-9.

［2］Weisbord SD，Chen H，Sone RA，et al Associations of increases in senm creatin ine with mortality and length of hospital stay after coronary angiography.J Am Soc Nephrol，2006，17(10):2871-2877.

［3］Dangas G，Iakovou I N kolsky E，et al.Contrast induced nephropathy after peroutaneous coronary interventions in relation to chronic kidney disease and hemodynamic varirbles，Am JC and ioJ 2005，95(1):13-19.

［4］Persson PB，Hansell，Liss P.Pathophysiology of emtrast mediumind-ueed nephropathy.Kidney Int，2005，68:12-14.

［5］Idee JM，Lancelot E，Berthommier C.Effect of non-ionicmonomeric and dimeric iodinated Contrast media on renal and syslemic haemodynamics in rats.Fundam Clin J Pharmaool，2000，14:11-18.

［6］Eugenia N，Eve DA，George D.Radiocontrast nephropathy:identifying the high-risk patient and implications of exacerbating renal function.Rev Cardiovas Med，2003，4(Suppll):S7-14.

［7］张琳，超敏C反应蛋白临床应用进展，河北医药，2003，25(3):193-194.

［8］Goenes M C.C-reactive protein:a new golden marker of cardiovascular risk.Rev Port Cardiol.2002，21(14):1329-1346.

［9］Khanal S，Attallah N，Smith D E，et al，Statin therapy reduces contrast-induced nephropathy;an analysis of contemporary percutancous interventions.Am J Med，2005，118(8):843-849.

［10］Attallah N，Yassine L，Musial J，et al.The potential role of statins in contrast nephropathy.Clin Nephrol，2004，62(4):273-278.